| 病例1 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：1岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：蛇咬伤 | |
01 主诉及病史
右前肢局部肿胀和呼吸频率加快。这只猫生活在农村，猫主人无法确认何时出现了临床症状。
02 检查
体格检查发现，猫的右前肢有皮肤红斑和牙咬痕迹（下图）。
猫的精神状态正常，生命体征除呼吸急促外均正常。血液检查显示血小板轻度减少（234 × 109 个/L；参考区间：300-500），肌酸激酶升高（1494 U/L；参考区间：87-309），高磷血症（7.5 mg/dL；参考区间：2.6-6.0）和轻度高钾血症（4.9 mEq/L；参考区间：3.3-4.5），D二聚体水平升高（0.5 μl/mL；参考区间：0-0.3），外周血涂片显示有棘细胞增多症。
03 治疗
在确认牙咬痕迹后，通过静脉注射一小瓶抗蛇毒血清来治疗蛇咬伤症状。此外，该猫还接受了输液治疗等辅助治疗。
04 预后
抗蛇毒血清治疗24小时后，患者呼吸急促、局部肿胀和皮肤红斑的临床症状有所改善。该病例未观察到抗蛇毒血清的不良反应。患者病情继续好转，并在就诊90小时后出院。
| 病例2 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：2个月 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：蛇咬伤 | |
05 主诉及病史
被Gloydius brevicaudus咬伤3天后右前肢跛行。患者是一只生活在农村户外的幼猫。
06 检查
体格检查显示，小猫右前肢有牙咬痕迹，并伴有局部肿胀、出血性分泌物和皮肤红斑（下图）。血液检查显示白细胞增多（30.3 × 109 个/L；参考区间：5.5-19.5）。
07 治疗
对小猫采取保守治疗，进行冲洗、纱布包扎和15 mg/kg阿莫西林/克拉维酸，每天两次。建议佩戴伊丽莎白项圈24小时，以防止猫舔舐咬伤部位。
08 预后
连续7天的支持性治疗后，小猫咬伤部位不再出现局部肿胀或出血性分泌物。在7个月的随访期间，小猫没有出现并发症。
| 病例3 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：3个月 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：蛇咬伤 | |
09 主诉及病史
被Gloydius intermedius咬伤。这是一只户外饲养幼猫，猫主人观察到蛇咬伤了患者的右侧腋下。被蛇咬伤后，患者立即在当地另一家动物医院进行了伤口包扎，并在就诊前5天确认了牙咬印记。
10 检查
经初步检查，患者神志清醒，反应灵敏。右侧腋窝部位有出血性分泌物、皮肤红斑和溃疡，但由于皮损严重，没有观察到咬痕（下图）。
11 治疗
猫主人拒绝接受进一步的检查。医生为其开具了支持性治疗处方，包括伤口敷料和每天两次15 mg/kg阿莫西林/克拉维酸。
12 预后
被蛇咬伤两个月后，除了轻度贫血和猫血清淀粉样蛋白A水平升高外，其他结果均在参考范围内。主人定期包扎伤口，但皮肤并未好转，组织病理学显示皮肤坏死并伴有矿物质和中性粒细胞炎症（下图）。皮肤坏死是蛇咬伤的并发症，并且在1年后随访时仍存在。
13 讨论
在人类和兽医学中，蛇咬伤被认为是一种可能致命的紧急医疗事故。在韩国，每年约有3000人被毒蛇咬伤，5人死于蛇毒[1]。韩国有关兽医学中蛇咬伤发病率的公开信息很少。不过，韩国的两项研究显示，毒蛇咬伤狗的死亡率分别为1.7%和7%[2,3]。韩国毒蛇主要有四种：乌苏里蝮（Gloydius ussuriensis）、短尾蝮（Gloydius brevicaudus）、中介蝮（Gloydius intermedius）和虎斑颈槽蛇（Rhabdophis tigrinus）[1-3]。蛇毒中的毒素可引起凝血毒性、肌毒性和神经毒性，并伴有各种临床症状，包括凝血障碍、肌肉疼痛和神志改变[4]。
猫科动物被蛇咬伤的病例极少见，这是因为猫生性谨慎，被蛇咬伤的频率低于包括狗在内的其他动物[5]。此外，猫被蛇咬伤后会躲藏起来，因此主人很难找到被蛇咬伤的猫[5]。在本病例中，作者报告了韩国极为罕见的猫被蛇咬伤的病例。
蛇毒中的毒素具有多种毒性作用，包括凝血毒性、肌毒性和神经毒性，可导致局部和全身临床症状[2,4]。人被蛇咬伤后会出现的局部临床症状包括局部肿胀、疼痛、发红和坏死，全身临床症状包括便血、肠胃出血、呕吐和肌无力[10]。据报道，韩国的狗被蛇咬伤后会出现局部水肿、红斑、出血性分泌物、坏死、低血压和呼吸困难[2,3]。在本病例报告中，所有猫都出现局部肿胀和皮肤红斑，一只猫出现呼吸急促，两只猫出现出血性分泌物，与报告的犬蛇咬伤临床症状一致。病例1中的猫出现血小板减少，并伴有棘细胞增多。
凝血功能障碍是韩国本土的亚洲蝮属（Gloydius）和颈槽蛇属（Rhabdophis）引起的一种重要临床症状。在本病例中，没有猫出现临床恶化，包括大出血，也没有猫因凝血病而接受输血。
对两只猫进行了D-二聚体检测，其中一只猫出现血小板减少，表现为D-二聚体浓度升高。相比之下，另一只血小板计数正常的猫的D-二聚体浓度则在参考值范围内。由于猫主人拒绝或受经济条件限制，没有进行凝血检测。
在本病例中，有一个病例在被蛇咬伤后肌酸激酶水平大幅升高。这表明肌肉损伤可能是蛇咬伤后的临床病理特征之一[2]。伤口坏死通常与蛇咬伤有关。一只仅接受抗生素和伤口包扎治疗的猫出现了慢性并发症，表现为皮肤坏死。人类毒蛇咬伤治疗指南建议对坏死组织进行手术清创[11]。指南还建议尽可能多地切除坏死组织，直到发现健康组织[11]。然而，在我们的病例中，由于蛇主人的拒绝，并没有进行手术清创。
抗蛇毒血清是治疗蛇咬伤的唯一有效方法。不同产品和国家的抗蛇毒血清质量参差不齐，导致临床医生在使用前犹豫不决。韩国的一项研究报告称，4.1%的人类患者在使用抗蛇毒血清后出现了恶心、全身乏力、低血压和头晕等不良反应[9]。在本病例中，一只接受抗蛇毒血清治疗的猫没有出现不良反应，其临床症状在用药24小时后消失。
临床医生对蛇类中毒后全身使用抗生素存在争议。国际皮肤和软组织感染指南建议使用阿莫西林/克拉维酸来预防动物咬伤引起的二次感染[12]。然而，一些学者建议只有出现严重局部症状（包括坏死）时才使用抗生素治疗[13]。此外，一项研究建议使用第三代头孢菌素治疗蛇咬伤伤口，因为60%的蛇咬伤感染对阿莫西林/克拉维酸有抗药性，66%的感染对第二代头孢菌素有抗药性[13]。
参考文献
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[2] Lee JM, Song JH, Song KH.A retrospective evaluation of snake envenomation in dogs in South Korea (2004–2021). Toxins (Basel) 2022; 14: 565.
[3] Kim D, Kim S, Kim JK, et al. Clinical features and management of snake bites in 70 dogs in Korea. J Vet Sci 2022; 23: e81.
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[7] Yankin I, Schaer M, Johnson M, et al. Persistent pit viper envenomation in a cat. JFMS Open Rep 2017; 3: 2.
[8] Hoose JA, Carr A.Retrospective analysis of clinical findings and outcome of cats with suspected rattlesnake envenomation in Southern California: 18 cases (2007-2010). J Vet Emerg Crit Care 2013; 23: 314–320.
[9] Shim JS, Kang H, Cho Y, et al. Adverse reactions after administration of antivenom in Korea. Toxins (Basel) 2020; 12: 507.
[10] Lim H, Kang HG, Kim KH.Antivenom for snake bite in Korea. J Korean Med Assoc 2013; 56: 1091–1103.
[11] Rha JH, Kwon SM, Oh JR, et al. Snakebite in Korea: a guideline to primary surgical management. Yonsei Med J 2015; 56: 1443–1448.
[12] Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014; 59: 147–159.
[13] Resiere D, Gutiérrez JM, Névière R, et al. Antibiotic therapy for snakebite envenoming. J Venom Anim Toxins Incl Trop Dis 2020; 26: e20190098.
[14] Gilliam LL, Brunker J.North American snake envenomation in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011; 41: 1239–1259.