| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：苏格兰立耳猫 |
| 年龄：15岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：乳腺肿瘤继发腹壁疝 | |
01 主诉及病史
因腹胀、厌食而体重下降。无外伤史，除间歇性呕吐外，无潜在疾病。
该猫在两岁时做了绝育手术，之后没有接受过任何外科手术。
02 检查
上腹部隆起，相应部位皮肤出现红斑（下图）。血液检查显示胰脂肪酶活性升高（>50 ng/L；范围：0-3.5），凝血酶原时间延长（39.2秒；范围：13-20）。
影像学检查显示，上腹壁连续性丧失，肠管从中膨出（下图A）。超声检查证实腹壁有缺损，肠管和肠系膜从缺损处脱出。周围腹壁肌肉增厚，边缘不规则，呈低回声改变（下图B）。疝囊内有少量无回声游离液，附近的肠系膜脂肪回声增高，但整体肠蠕动和肠壁分层被认为是完好的。还发现胰腺肿大，实质和周围肠系膜出现低回声变化。同时发现包括胰十二指肠淋巴结在内的多个腹腔淋巴结肿大。
03 手术
第二天进行了疝切除术。手术切开皮肤后发现皮下区域有结节状组织，且较硬（下图A）。切除这些组织后，发现腹壁中线处有一大一小两个缺损（下图B）。在缺损周围和疝出的肠系膜上也发现了相同特征的结节（下图CD）。包括胰腺在内的腹部实质器官未发现明显异常。
对缺损的肌肉区域进行了清创，并通过缝合两侧肌肉重建了腹壁。切除的结节组织接受了组织学检查，结果显示为非典型上皮增生，与癌相吻合（下图）。在周围的皮下组织中还发现了广泛的坏死，并伴有淋巴组织细胞和中性粒细胞炎症。
由于该组织是在乳腺位置发现的，且存在非典型腺体组织，因此被诊断为伴有泛发性纤维组织炎、蜂窝组织炎和周围组织坏死的乳腺肿瘤（MGT）。最终，患者被诊断为MGT引起的继发性腹壁疝。
04 预后
术后36天拍摄的胸片显示有大量胸腔积液（下图）。
腹部超声检查发现肠系膜回声严重增高，并有大量腹水，首次发现了胰腺结节。此后，胰腺结节的数量逐渐增多，被认为是转移性病灶。此外，还发现胰腺增厚和整体高回声变化。
主人不想继续治疗，只用了类固醇缓解炎症。患者在手术后78天死亡，其主人拒绝进行尸检。
05 讨论
疝气指的是器官或器官的一部分从其所在的解剖腔壁的缺陷处突出[9]。根据病因，疝气可分为先天性和后天性，但在某些情况下，这两者很难准确区分。在兽医学中，继发于外伤的后天性腹壁疝是最常见的[9]。当发生外伤时，由于腹壁本身的直接损伤，或腹内压力的爆炸性增加，超过了肌肉所能承受的张力，就会发生疝气。
非外伤导致的后天性疝气并不常见，但也可能发生。例如腹肌衰弱的老年动物或腹内压增高的呼吸困难动物。然而，兽医学中关于继发性腹壁疝的病例报告寥寥无几，而且都与肿瘤无关。本病例是首例由乳腺肿瘤（MGT）诱发的后天性腹壁疝的罕见病例报告。
虽然猫科动物MGT的总体发病率低于犬，但大多数猫科动物的MGT都是恶性的[3,6]。而且具有侵袭性倾向，转移率高达50%-100%[6,8]。受影响的部位主要是肺、淋巴结和肝脏[5,6]。尽管其他器官转移并不常见，但也有向肾、肾上腺、心脏、骨和脑转移的报道[1,3]。
虽然没有详细的研究表明MGT会侵犯腹壁，但已有多例MGT侵犯腹壁的报道[2,4]。然而，兽医学中还没有继发于MGT的腹壁疝病例报道。在本病例中，证实了MGT对腹壁的浸润以及随后发生的腹壁疝。随着病情恶化，后来还发现胸腔和腹腔积液以及胰腺转移性病变，最终患者死亡。
一般来说，腹壁疝在进行修补手术后预后良好，除非在某些不寻常的情况下，疝出的器官会出现坏死。在本病例中，尽管没有出现疝出器官坏死的迹象，但患者的预后很差。究其原因，可能与潜在的恶性肿瘤有关。推测手术不仅削弱了患者的体力，还为肿瘤的广泛扩散提供了机会。
这个病例的遗憾之处在于，腹壁肌肉的异常变化被忽视了。术前超声检查显示，缺损周围的腹壁肌肉呈低水肿、实质增厚，边缘不规则，这些结果可以解释为肿瘤浸润的病理改变。此外，也没有对缺损周围的肌肉组织进行组织学检查。如果肿瘤细胞浸润或与肿瘤相关的炎症变化得到证实，那么肿瘤继发的疝气就会更加明显。然而，由于肿瘤很少被认为是疝气的致病原因，因此这些特征被漏掉了，也没有进行额外的检查。
在手术过程中，通过肉眼确认了腹部疝气部位周围的异常组织，并进一步进行了组织学检查。如果没有在缺损部位周围发现结节，就很难解释患者术后病情迅速恶化的原因。不过，也有可能是肉眼看不见的肿瘤浸润。
事实上，根据人类医学对腹部疝气的回顾性研究，在7例疝囊内有肿瘤组织的病例中，只有4例在病理确认前被怀疑过可能有肿瘤组织[11]。其余3例肉眼未怀疑肿瘤，但经组织学检查证实分别为胰腺癌、卵巢癌和子宫癌。因此，不能因为肉眼无法确认，就排除肿瘤的存在。
人类医学中的一些其他研究也暗示癌症可能是导致疝气的根本原因[7,10,11]。因此，美国病理学家学会建议将所有腹部疝气组织样本提交显微镜检查。同样，在兽医学中，建议更积极地考虑肿瘤与疝气的关系，并更频繁地进行组织学检查。
总之，本报告中的患者由于潜在的肿瘤，病情恶化，预后不佳。由于病因不同，治疗方案和临床结果也大相径庭，因此建议将恶性肿瘤视为疝气的潜在病因。应进行彻底的术前检查和额外的组织学检测，以排除这种可能性，尤其是像本病例这样没有外伤史的疝气。
参考文献
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[2] Kim J, Im K, Kim N, Chon S, Doster AR, Sur J. 2011. Inflammatory mammary carcinoma with metastasis to the brain and distant organs in a spayed Shih Tzu dog. J Vet Diagn Invest. 23: 1079–1082.
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[4] Mohamed S, Sabarish B, Murugan B, Palanisamy S, Mohamed A, Sridha K, Ravi SG, Hemalatha S. 2016. Mammary tumor reconstruction in a domestic short haired cat. J Adv Vet Res. 6: 101-103.
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