| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：阿比西尼亚猫 |
| 年龄：7岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：眼眶爆裂性骨折继发皮下气肿 | |
01 主诉及病史
3周前出现食欲减退、嗜睡、恶心、眼睑肿胀、流鼻涕和打喷嚏。
02 检查
右眼眶和鼻子肿胀，双侧流脓鼻涕，右侧眼球外翻，眼部有脓性分泌物（下图）。
血常规显示轻度白细胞增多（22120/uL；参考：6300-19600）和轻度高血糖（163 mg/dL；参考：60-130）。胸部X光检查未发现异常，头颅X光检查发现一个圆形软组织影突出到右眼区域。CT显示鼻腔肿块从鼻腔右侧突出，右眼眶内侧壁有溶解性改变（下图）。
根据组织病理学、免疫组化和PARR结果诊断为T细胞高级别鼻腔淋巴瘤（下图）。
03 治疗
出现症状后第14天开始使用L-COP方案进行化疗（下图B）。化疗开始时皮下注射L-天冬酰胺酶（400 U/kg）。在注射L-天冬酰胺酶前15分钟给予苯海拉明（2 mg/kg）和地塞米松（0.5 mg/kg）皮下注射作为预处理。静脉注射曲马多（2 mg/kg，Bid）、马波沙星（4 mg/kg，Qd）、强的松（2 mg/kg，Bid）、法莫替丁（1 mg/kg，Bid）、加巴喷丁（10 mg/kg，Bid）和米氮平（1.88 mg隔天一次）。治疗后厌食症得到缓解。第15天患者开始静脉注射长春新碱（0.5 mg/m2）和马罗匹坦（1 mg/kg，Qd），并开始口服普鲁卡必利（0.25 mg，Qd）（下图C）。第16天，患者神志清醒，眼球突出和鼻塞等症状明显好转（下图D）。
第23天，患者仍神志清醒，但右眼眶水肿复发（下图）。呼吸正常，触诊肿胀区域时发现有明显的捻发音和波动感。前额右侧、肩胛区和腹部可触及皮下气肿。
胸部X光片和CT显示，从颅骨到胸腔区域有大量皮下气肿，并伴有气胸（下图）。
化疗前，肿块充满眼眶骨折部位；化疗后，肿块体积缩小，使吸入的气体从鼻腔通过眼眶骨折部位进入皮下和纵隔。因此出现了大量皮下气肿和纵隔积气。
为减少空气流动，采取全身包扎治疗和使用负压注射器进行皮下引流等保守疗法。第25天，患者全身情况和呼吸状况正常，检查显示包扎后皮下气肿增大。
为了继续治疗淋巴瘤，患者接受了200 mg/m2环磷酰胺静脉注射和2 mg/kg呋塞米静脉注射，并在主人的要求下出院。
04 预后
主人拒绝进行进一步治疗，在家中用注射器反复抽取皮下空气。第40天，猫在家中死亡。
05 讨论
眼眶爆裂性骨折是指眼眶壁的孤立性骨折，不累及眶缘[1]。在人类中，这是一种眶底和内侧壁骨折，会导致眶内容物漏入上颌窦和乙状窦，从而引起眼球突出、眼球运动障碍、复视[2]、组织疝出、眼睑下垂[3]、面部畸形和视觉器官功能障碍[1]。物理力量可造成软组织损伤以及眼眶爆裂性骨折，由此引起的眶内水肿也会使眼部结构变形[1]。
猫皮下气肿主要由气管插管、外伤、气管异物、内窥镜检查和手术引起[4]。极少数情况下，食道或气管破裂等消化道损伤可能会导致气胸[5]，发生罕见但危及生命的事件[6]。咽后气肿或纵隔气肿极少会因面部骨折（如眼眶爆裂性骨折）而发生，皮下气肿通常由空气移动到皮下区域引起，反方向的情况非常罕见[5-8]。
皮下气肿发展成气胸的路径可能是：1）通过咽后间隙到达颌下间隙；2）沿颈部血管鞘诱发皮下气肿和气胸[9]。虽然有几例人类病例报道过眼眶爆裂性骨折引起的广泛皮下气肿和气胸[5-7,10]，但在兽医学中尚未见报道。
本病例报告了一例罕见的猫鼻腔淋巴瘤化疗后眼眶爆裂性骨折导致的大量皮下气肿和气腹的病例及其临床随访情况。
眼眶是头骨中一个金字塔形的空腔，结构复杂[1]。人类眼眶的骨骼结构由额骨、乙状骨、蝶骨、颧骨和泪骨组成[11]。眼眶有四个壁：顶、底、内壁和外壁[1]。眼眶内侧壁由额骨、乙状骨和泪骨组成[1]，由于眼眶底和内侧壁很薄，因此对创伤非常敏感，容易发生骨折[2]。
本病例中的患者右眼眶内侧壁（泪骨）出现溶解性改变，并有一块骨片向外脱落。并非所有患者都需要接受眼眶爆裂性骨折治疗。有些患者临床症状轻微或根本没有症状[1]。此外，人类文献中也没有手术的标准[1]。因此，在治疗眼眶爆裂性骨折时，应根据患者的病情采取保守治疗或手术治疗。在本病例中，体格检查时出现了眼球突出，很可能是骨性眼眶和眼眶组织的位置发生了改变而导致眼球突出。如果鼻腔淋巴瘤患者出现眼球突出，应排除眼眶骨折的可能。
有两种主要机制被认为是导致人类患者发生眶爆裂性骨折的原因：屈曲机制和液压机制。屈曲机制是指外力作用于眼眶边缘，该外力通过骨性装置扩散并压迫骨骼，直至发生骨折[12-17]。液压机制是一种理论，即外力导致眼球后退，软组织增加眼内压将眶壁向外推，从而导致骨折[17-19]。一般认为，这两种理论共同发挥作用[20-22]。
人类的眼眶爆裂性骨折几乎都是由急性外伤引起的，非外伤情况非常罕见，但可由用力擤鼻涕引起[23,24]。擤鼻涕可能会增加鼻窦内压，从而诱发眶缘气压性创伤[24,25]。然而，在本病例中，最有可能发生的是由鼻腔淋巴瘤引起的继发性骨溶解的病理性骨折。
在本病例中，由于鼻腔淋巴瘤的慢性物理压迫导致骨溶解和骨折，因此没有进行手术干预，因为预计手术方法比较困难，而且鼻腔淋巴瘤的预后较差。另外，兽医还采用了全身绷带治疗和负压注射器进行皮下引流等保守治疗方法。在人类和兽医领域，有关如何治疗癌症引起的眼眶爆裂性骨折的文献很少。
如果出现皮下气肿或气胸，有必要通过检查气管、支气管或食道是否受损来排除其他原因[5]。人体皮下气肿或气胸的病因有时可通过支气管镜检查和食管胃镜检查确诊[5]。面部骨折导致皮下气肿和气胸的人类病例也有报道[5-7,10]。通过胸部放射线和CT可以诊断隐匿性气胸并排除消化道损伤[26]。
本病例没有外伤史，进行了上述两项检查后初步排除了消化道损伤，因此眼眶爆裂性骨折可能是导致大量皮下气肿和气腹的原因。此外，虽然该患者没有进行食管造影检查或支气管镜检查，但如果这些疾病是潜在的疾病，患者很可能会出现发热、呼吸困难和败血症等症状。由于没有观察到这些症状，因此可以初步排除消化道损伤。在本病例中，空气很可能从右鼻腔通过额部和颈部进入纵隔。
一般来说，纵隔积气不会引起严重的临床问题，患者可自行恢复，大多数病例的临床表现表明存在潜在疾病[27]。在本病例中，由于没有随访，因此死亡原因并不明确，但考虑到患者的基础疾病，有可能是由于忽视化疗的不良反应，没有对皮肤气肿和气胸进行积极干预而导致死亡。
虽然猫鼻腔淋巴瘤导致的眼眶爆裂性骨折是一种非常罕见的并发症，但早期诊断非常重要，因为淋巴瘤会立即对化疗产生反应，最终可能出现肺气肿和气胸。对于鼻腔淋巴瘤，在化疗前应进行全面检查，以发现淋巴瘤相关并发症，排除伴有严重并发症的眼眶爆裂性骨折。
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