| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：2岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：呋塞米皮下注射并发症 | |
01 主诉及病史
突发急性呼吸困难，既往病史无异常。
02 检查
听诊肺部有刺耳的声音，该猫吸气费力，呼吸频率为每分钟44次。其余身体检查结果均正常。胸片检查发现中度胸腔积液和肺水肿。
超声心动图显示左心室心肌不对称增厚：室间隔舒张末期厚度为5.7 mm（5±0.7）、左室后壁舒张末期厚度7.5 mm（4.6±0.5），以及严重的左心房扩张：左心房与主动脉根比值2.2（1.29±0.23）。血液检测结果无异常。
03 治疗
该猫接受了吸氧、呋塞米（1 mg/kg，IV，q6h）、匹莫溴丹（0.2 mg/kg，PO，q12h）和氯吡格雷（18.75 mag/cat，PO，q24h）等治疗。
4天后出院，在家中继续口服呋塞米（Dimazon，1 mg/kg，q12h）、匹莫溴铵和氯吡格雷。
04 复查
出院一周后，尽管主人定期给猫用药，但它的肺水肿症状仍再次出现。因此，增加了口服呋塞米剂量（2 mg/kg），并添加了螺内酯口服（2 mg/kg，q24h）。
尽管主人坚持实施了该治疗方案，但在接下来的一周里，该猫的肺水肿再次复发。由于怀疑其对利尿剂产生了耐药性，呋塞米的剂量被进一步加大，给药途径也从口服改为注射。
由于主人无法肌肉注射药物，因此考虑进行皮下注射呋塞米，剂量为2 mg/kg，q8h。其他治疗仍按之前剂量进行。
使用皮下注射呋塞米后，该猫的肺水肿不再复发。然而，2周后，在呋塞米注射部位出现了多个界限清晰的圆形结痂性溃疡皮损（0.5-1 cm），并伴有脱毛（下图）。
加用氟拉那和莫西得汀局部点药后症状没有改善。
体格检查既没有发现因瘙痒过敏导致的自身抓挠迹象，也没有发现因皮下注射不当导致的外伤迹象。对上述部位进行的三腔镜检查显示，毛干既未发生改变，也未发现孢子。皮癣菌的刮除和培养结果均为阴性。
结痂部位细胞学检查显示，炎症模式以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和罕见的巨噬细胞为特征，没有发现微生物。主人拒绝进行皮肤活检。
鉴于上述情况，兽医考虑该皮肤病变主要与呋塞米皮下注射有关，决定改用其他品牌呋塞米皮下注射（Lasix），剂量不变。还用一种局部药物对皮肤病变进行为期一周的治疗。
05 预后
皮肤溃疡在1个月内消失（下图）。之后该猫未再出现皮肤问题，肺水肿也没有复发，首次发病13个月后仍健在。
06 讨论
呋塞米是治疗充血性心力衰竭（CHF）的主要药物。在病情稳定的小型动物中，家庭照料CHF通常以口服呋塞米为主，因为这种给药途径对大多数饲养者来说相对简单，而且猫狗也能很好地耐受[1]。
然而，由于口服呋塞米的生物利用度受到不同程度的限制，在某些情况下，口服药物无法很好地控制CHF，尤其是晚期患者或同时患有胃肠道疾病的患者[2]。
一种有利于患者在家中治疗CHF的方法是将给药途径从口服改为肠外给药。这种改变旨在提高呋塞米的生物利用度，减少吸收障碍[2]。
兽医文献[3]使用了肌肉注射呋塞米的方法，但是这种给药途径需要饲养者具备特定的技能[4]，而且有些猫可能无法耐受。因此，尽管目前皮下注射呋塞米在猫科动物中是非标签给药，但这种给药途径在治疗实践中是一种有效的选择[5]，因为它对许多饲养者来说是简单可行的，而且比肌肉注射痛苦小。
了解皮下注射可能存在的缺点（包括潜在的不良反应）在临床上也很重要。虽然犬[6]和人类[7]中都有关于皮下注射的不良反应，但目前还没有关于猫科动物的相关信息。本病例报告旨在首次描述猫皮下注射呋塞米后出现的疑似皮肤不良反应。
使用呋塞米时应考虑潜在的不良反应。最常见的不良反应是肾前性氮质血症和电解质紊乱[3]，而与呋塞米有关的皮肤反应在人类和动物中均鲜有报道。
在人类医学中，皮肤不良反应通常较轻（包括注射部位的刺痛感和灼烧感、红斑和皮肤肿胀），并且在改变注射部位后可逆[8]。在兽医学方面，只发表过一篇病例报告[6]。该病例描述了一只患有CHF的犬接受呋塞米皮下注射治疗数周，未出现任何副作用。但在更换呋塞米品牌两周后，注射部位出现了多发性溃疡。停用新品牌呋塞米并重新使用最初品牌的呋塞米后，皮损在一周内消退。
作者认为该犬的皮肤病反应主要是由于新品牌呋塞米的pH值不同所致，因为新品牌的pH值（8-9.3）比旧品牌（7-7.8）碱性更强。在人体中，注射用呋塞米的碱性溶液（pH值通常在8.5-9）会对皮肤造成刺激[7]。
在本病例报告中，皮肤损伤的出现仅与旧品牌呋塞米注射剂有关，使用新品牌的呋塞米注射剂后，皮肤损伤得到缓解。根据该不良反应的特殊时间演变，排除该不良反应是由免疫介导的分子反应引起的（因为该猫在皮肤病变发生前口服呋塞米并无大碍，在使用新品牌的呋塞米后，皮肤反应没有再复发）或皮下注射造成的简单机械损伤（因为该猫在随后的几个月中继续接受皮下注射，没有出现问题）。
此外，作者认为pH值差异不太可能导致不良反应，因为这两种配方的pH值相似（分别为8.3-8.9和9）。作者推测造成皮肤损伤的原因可能与两个品牌所含辅料不同有关。除了呋塞米和注射用水外，第一个品牌还含有苯甲醇、乙二胺四乙酸二钠和无水亚硫酸钠，而第二个品牌只含有氯化钠和氢氧化钠。
苯甲醇和亚硫酸钠是广泛用于注射剂的防腐剂，不会干扰药物的生物利用度[9]。不过这两种成分都是人类过敏性皮炎的潜在来源。虽然兽医文献中缺乏有关这些成分引起皮肤反应的数据，但很可能与本病例的皮肤病变有关。
本病例报告的一个局限是没有对皮肤病变进行病理学分析。然而，皮肤科会诊结果与猫在使用第一种品牌的呋塞米之前、期间和之后的临床表现密切相关，这有力地证明了皮肤病变是由皮下注射特定配方的呋塞米引起的这一假设。
参考文献
[1] Sabetti M.C, Fidanzio F, Troìa R, Perissinotto L, Romito G, Mazzoldi C, Quintavalla C, Crosara S, Dondi F. Effect of sampling time on urinary electrolytes following oral furosemide administration in dogs with myxomatous mitral valve disease. J. Vet. Cardiol. 2022;41:57–69.
[2] Oyama M.A, Adin D. Toward quantification of loop diuretic responsiveness for congestive heart failure. J. Vet. Intern. Med. 2022;37:12–21.
[3] Plumb D.C. Furosemide. In: Plumb D.C, editor. In Plumb’s veterinary drug handbook. 6th. Ames, IA: Blackwell Publishing; 2008. pp. 413–415.
[4] Baxter J.S, Evans J.M. Intramuscular injection in the cat. J. Small. Anim. Pract. 1973;14:297–302.
[5] Poissonnier C, Ghazal S, Passavin P, Alvarado M.P, Lefort S, Trehiou-Sechi E, Saponaro V, Barbarino A, Delle Cave J, Marchal C.R, Depré B, Vannucci E, Tissier R, Verwaerde P, Chetboul V. Tolerance of torasemide in cats with congestive heart failure: a retrospective study on 21 cases (2016–2019) BMC Vet. Res. 2020;16:339.
[6] Scruggs S.M, Rishniw M. Dermatologic adverse effect of subcutaneous furosemide administration in a dog. J. Vet. Intern. Med. 2013;27:1248–1250.
[7] Afari M.E, Aoun J, Khare S, Tsao L. Subcutaneous furosemide for the treatment of heart failure: a state-of-the art review. Heart. Fail. Rev. 2019;24:309–313.
[8] Zacharias H, Raw J, Nunn A, Parsons S, Johnson M. Is there a role for subcutaneous furosemide in the community and hospice management of end-stage heart failure? Palliat. Med. 25:658–663.
[9] García-Gavín J, Parente J, Goossens A. Allergic contact dermatitis caused by sodium metabisulfite: a challenging allergen: a case series and literature review. Contact Dermatitis. 2012;67:260–269.