| 病例1 | |
|---|---|
 | 品种：腊肠犬 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：机械性尿道梗阻 | |
01 主诉及病史
因机械性尿道梗阻就诊。
02 检查
该犬48小时无排尿，触诊时膀胱大而充盈。腹部放射线检查未发现尿路结石。估计脱水率为5%，外阴部有粘液性出血分泌物。直肠检查发现尿道增厚，怀疑尿道有肿块。
PCV为48%，TS为8.4 g/dL。白细胞轻度增多（22.7 K/uL，区间：6-17），中性粒细胞增多（20.43 K/uL，区间：3-11.5）。腹部超声显示无腹腔积液。
03 尿路改道手术
由于尿道内有 3-4 mm阻塞，多次尝试逆行置入6 Fr导尿管均未成功。决定使用膀胱造口导管（下图）进行临时尿路改道，以便进行其他诊断。
在超声引导下确定靠近膀胱颈的预定穿刺部位，用11号刀片从皮肤刺入，握住膀胱造口导管，将其推进腹部，直到观察到尿液从导管中流出，拔出穿刺针。在膀胱造口导管完全进入膀胱前，将空心套管和膀胱造口导管推进几毫米，然后取出空心套管。拉紧锁定绳并将其固定在膀胱造口导管近端，从而收紧尾纤环。超声确认锁定环位于膀胱腔内，然后将导尿管连接到密闭的尿液收集装置上。用尼龙搭扣腹部固定器将尿液收集器管道固定在患者腹部（下图）。
04 预后
第二天患者进行了CT检查，诊断为弥漫性尿道肿瘤，并存在轻度腹腔积液（下图）。患者选择保守治疗，并开始服用吡罗昔康（0.26 mg/kg PO q24h）和哌唑嗪（0.13 mg/kg q8h）。
在63小时的住院期间，患者一直插着膀胱造瘘导管，每日尿量在1.1-1.46 mL/kg/h的正常范围内。由于该犬临床症状稳定，并得到了姑息治疗，因此没有对腹腔积液进行检查。由于治疗效果不佳，主人选择了安乐死。
| 病例2 | |
|---|---|
 | 品种：混种犬 |
| 年龄：8岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：机械性尿道梗阻 | |
05 主诉及病史
因机械性尿道梗阻转诊。该犬最初因排尿绞痛和血尿一周就诊于当地。腹部X光片显示有多个膀胱结石、尿道结石和严重的前列腺肥大。逆行尿路引流术失败，需要转诊。转院前进行了减压膀胱穿刺术。
06 检查
患者安静、警觉、反应灵敏。体格检查显示腹部紧张、疼痛，膀胱胀大。直肠检查显示前列腺对称性肿大，尿道内未触及结石。静脉血气分析显示轻度酸血症（pH 7.333，区间：7.39-7.49）、轻度高乳酸血症（3.2 mmol/L，区间：0.435-2.93）和轻度氮质血症（肌酐 1.7 mg/dL，区间：0.73-1.19；BUN 45 mg/dL，区间：9.1-24.5）。PCV为52%，TS为8.4 g/dL。
白细胞轻度增多（22.44 K/uL），中性粒细胞增多（18.4 K/uL），单核细胞中度增多（2.47 K/uL，区间：0.2-1.4）。轻度高蛋白血症（7.3 g/dL，区间：5.1-7.0）、轻度高磷血症（5.4 mg/dL，区间：2.7-5.2）和严重的CK升高（1942 U/L，区间：26-310 U/L）。膀胱穿刺取样的尿液分析显示尿液稀释（USG 1.017）、蛋白质3+、葡萄糖1+、血液3+、红细胞>100/hpf。心电图显示二度房室传导阻滞，心室漏搏不频繁，心率为每分钟116次。
07 尿路改道手术
使用6 Fr导管和8 Fr导管导尿，但多次尝试均未成功。医生决定使用膀胱造口术实现临时尿路改道。
与病例1操作相同，但使用左侧入路。第一位医生从皮肤切口插入导管时遇到了阻力，导致穿刺针和套管弯曲。又尝试从同一皮肤切口插入，但没有成功。第二位经验更丰富的医生接手，但遇到了同样的情况。由于担心对腹部脏器造成创伤，于是放弃了进一步尝试。
复查aFAST显示，膀胱结肠部位有中等量的腹腔积液，诊断性腹腔穿刺显示有出血性积液，PCV为23%，TS为4.0 g/dL。在超声引导下进行了减压膀胱穿刺术，获得了约300 mL血性尿液。
08 预后
第一次膀胱穿刺术后8小时，在触诊膀胱充盈时进行了减压膀胱穿刺术。入院8小时后，PCV和TS分别下降至43%和7.2 g/dL。静脉血气分析显示氮质血症有所改善。使用8 Fr导管将阿曲库铵（0.07 mg/kg）和利多卡因（0.7 mg/kg）注入尿道，逆行尿液引流成功。术中观察到膀胱腹侧有水肿和充血的脂肪，还有200-300 mL血性腹腔积液。膀胱出现明显增厚和充血。对患者进行了常规膀胱造口术和阴囊睾丸切除术。
该犬术后立即出现心动过速（180 bpm）。输液后心动过速症状没有改善，腹部触诊时疼痛难忍，增加镇痛药物用量。术后15小时，心动过速和腹痛症状缓解，停止输液。该犬在术后48小时出院。
术后1天和19天的电话随访证实，该犬恢复良好，没有排尿问题。
| 病例3 | |
|---|---|
 | 品种：斗牛犬 |
| 年龄：3岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：机械性尿道梗阻 | |
09 主诉及病史
因机械性尿道梗阻被送往转诊医院。最初因24小时的呕吐和不断恶化的排尿绞痛而被送往当地。腹部放射线检查证实了膀胱结石和尿道结石。注射了镇静剂，并尝试逆行尿道推注但没有成功。转院前进行了减压膀胱穿刺术。
10 检查
患者的各项生命指标均在正常范围内。膀胱充盈、柔软，但无法触及。全血细胞计数无异常。血清化学指标为中度氮质血症（肌酐 2.2 mg/dL，BUN 34 mg/dL）。
11 尿路改道手术
尝试使用导尿管进行逆行尿液冲洗但没有成功。医生决定放置膀胱造口导管，以实现暂时性尿路改道。
患者当时已经处于左侧卧位，因此按照病例1中的描述进行了右侧入路手术，手术顺利完成，未出现任何并发症。
12 预后 在住院期间，观察到收集袋中没有尿液后，发现收集器管路打结。解开打结部位后，尿量重新恢复。入院 15 小时后再次进行的血清化学检查显示氮质血症已经缓解（肌酐 1.1 毫克/分升，尿素氮 14 毫克/分升）。入院15小时后氮质血症已经缓解（肌酐 1.1 mg/dL，BUN 14 mg/dL）。
入院后44小时，使用8 Fr导尿管成功进行了逆行尿路引流（下图），随后进行了常规膀胱切开术。术中未发现腹腔积液或腹腔内脏损伤。术后24小时出院。出院一周后的电话随访证实该犬排尿正常。
12 讨论
犬机械性尿道梗阻是急诊经常遇到的疾病。主要原因包括尿路结石、肿瘤、外伤和下尿路狭窄[1]。一线治疗通常是通过逆行导尿管实现暂时性的尿路改道，直到可以进行手术、碎石或膀胱镜检查等明确治疗。如果不成功，临时尿路改道的替代技术包括间歇性减压膀胱穿刺术或外科膀胱造口术[2,3]。这些方法可能会分别增加护理负担和患者不适感，或增加麻醉和手术的风险。
有学者描述了一种在超声波引导下经皮放置辫状膀胱造口导管的技术，可实现狗的临时尿路改道[4]。该手术在猫身上的应用和相关并发症已有描述[5]，但在狗身上还没有。本报告描述了因机械性尿道梗阻而在急诊室放置经皮辫状膀胱造口导管的三只狗的效用、并发症和短期疗效。
在病例1和病例3中实现临时尿路改道可防止严重的电解质和酸碱紊乱，通过静脉输液疗法更快地纠正脱水[8]，增加病人的舒适度，消除间歇性减压膀胱穿刺术带来的反复风险和护理人员的负担，并可在后期进行进一步诊断和治疗。
减轻膀胱压力可能会提高逆行导尿的成功率。成功放置的膀胱造口导尿管不会影响犬的日常活动。在尿道肿瘤阻塞的情况下，使用尾纤导尿管可以评估尿道的通畅情况。膀胱造瘘导管是在患者充分镇静的情况下放置的，无需麻醉。尽管使用的膀胱造口导管直径相对较大，但仍未观察到膀胱破裂这一并发症[9]。
研究发现，使用类似尾纤膀胱造瘘导管的猫有40%的并发症发生率，包括脱落、漏尿、尿路感染和膀胱破裂[5]。大多数并发症都很轻微，不会影响生活质量。在狗和猫上使用手术置管膀胱造口术，虽然置管时间较长（中位留置时间为11天），但并发症发生率为49%[10]。
本病例系列中遇到的并发症很常见，包括轻度腹腔积液、放置失败导致脂肪炎和腹痛、轻度腹腔内出血以及导管打结。
在病例1中，虽然没有对CT检测到的腹腔积液进行进一步检查，但不能排除导管渗漏的可能性，因此应该进行进一步的诊断。aFAST和CT扫描在腹腔积液的检测方面具有一致性，不过这与操作者有关，在病例1中，aFAST是由不同的操作者进行的[11]。
轻度腹腔周围积液常见于长期尿道梗阻的患者[12,13]，且无法与膀胱造口导管的渗漏区分开来。此外，还需考虑肿瘤细胞播散或发生尿毒症的可能性。在病例2中，腹部创伤增加了镇痛剂的需求量，延长了住院时间。失败的尝试耗费了大量时间，这在繁忙的急诊室中适得其反。在病例3中，由于管道打结，无法准确量化尿液，而这对指导输液治疗非常重要。
穿刺前使用超声识别膀胱，但穿刺过程中不使用超声引导，这可能会增加对其他器官造成创伤的风险。膀胱穿刺时靠近膀胱颈部，以尽量减少膀胱顶部充盈时对膀胱壁的压力，但可能会增加输尿管和前列腺创伤的风险。
病例2中的狗体重超重，多余的皮下组织可能会阻碍导管刺穿膀胱。病例2中的第一位操作者之前并没有操作该手术的经验，这可能是导致穿刺失败的原因之一。导尿管没有像之前的研究[4,5]中描述的那样缝合到腹部，可能会导致打结、移动以及尿液渗漏。
在急诊室就诊的机械性尿道梗阻患者中，经皮放置尾纤膀胱造口导管是一种可行的暂时性犬尿路改道方法，但经常会出现并发症，因此在尝试之前应与主人进行沟通。这项技术应仅限于电解质或酸碱紊乱危及生命的患者，以及无法及时获得明确治疗的患者。对体型较大的患者实施该手术时应小心谨慎。手术经验和超声引导可能会提高导管置入的成功率。随着该手术的广泛开展，应进行更大规模的研究，以评估技术、并发症和长期疗效。
参考文献
[1] Rieser TM. Urinary tract emergencies. Vet Clin N Am. (2005) 35:359–73.
[2] Stiffler KS, McCrackin Stevenson MA, Cornell KK, Glerum LE, Smith JD, Miller NA, et al.. Clinical use of low-profile cystostomy tubes in four dogs and a cat. J Am Vet Med Assoc. (2003) 223:325–9.
[3] Salinardi BJ, Marks SL, Davidson JR, Senior DF. The use of a low-profile cystostomy tube to relieve urethral obstruction in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. (2003) 39:403–5.
[4] Culler CA, Fick ME, Vigani A. Ultrasound-guided placement of pigtail cystostomy tubes in dogs with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care. (2019) 29:331–6.
[5] Nurra G, Howes C, Chanoit G, Meakin L, Parsons K, Friend E. Clinical use and complications of percutaneous cystostomy pigtail catheters in 25 cats. J Feline Med Surg. (2022) 24:e28–33.
[6] Reid J, Nolan AN, Pawson P, Hughes JML, Lascelles D, Scott EM. Development of the short-form Glasgow composite measure pain scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score. Anim Welf. (2007) 16:97–104.
[7] Aldritch J. Urethral catheterization. In:Burkitt Creedon JM, Davis H, editors. Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. Chichester, WS: John Wiley & Sons, Ltd. (2012), 395–408.
[8] Ostroski C, Clarke DL. Urinary Diversion in the Emergency Room. In:Drobatz KJ, Hopper K, Rozanski EA, Silverstein DC, editors. Textbook of Small Animal Emergency Medicine. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Ltd. (2018) 673–679.
[9] Stafford JR, Bartges JW. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. J Vet Emerg Crit Care. (2013) 23:216–29.
[10] Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, Hamilton MH, Lipscomb VJ. Outcome of and complications associated with tube cystostomy in dogs and cats: 76 cases (1995-2006). J Am Vet Med Assoc. (2007) 230:1184–9.
[11] Walters AM, O’Brien MA, Selmic LE, Hartman S, McMichael M, O’Brien RT. Evaluation of the agreement between focused assessment with sonography for trauma (AFAST/TFAST) and computed tomography in dogs and cats with recent trauma. J Vet Emerg Crit Care. (2018) 28:429–35.
[12] Nevins JR, Mai W, Thomas E. Associations between ultrasound and clinical findings in 87 cats with urethral obstruction. Vet Radiol Ultrasound. (2015) 56:439–47.
[13] Gerken KK, Cooper ES, Butler AL, Chew DJ. Association of abdominal effusion with a single decompressive cystocentesis prior to catheterization in male cats with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care. (2020) 30:11–7.