| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：混种牧羊犬 |
| 年龄：2岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：右后肢后十字韧带断裂 | |
01 主诉及病史
该犬在3个月前的一次玩耍中受伤，右后肢长期严重跛行，对非甾体抗炎药无反应。
02 检查
骨科检查显示抽屉试验阳性。X光片证实了右后肢后十字韧带断裂，胫骨相对于股骨移位（下图）。医生决定采用关节镜方法用合成超高分子量聚乙烯韧带置换断裂的十字韧带。
03 手术
将狗置于背卧位，在膝关节上放置一个由两根2.5 mm长钉支撑的关节牵引器。使用11 mm刀片在髌骨旁外侧切开一个5 mm切口，将关节镜孔置于外侧。关节镜评估显示内侧半月板发炎，但无结构性损伤（下图A），并证实十字韧带在胫骨插入处的远端完全断裂（下图B）。外侧半月板和前十字韧带完好无损。
髌骨旁外侧切口扩大3 cm，以便在关节镜下使用11 mm刀片完全切除受损的后十字韧带。在关节镜下钻出用于固定人工韧带的股骨和胫骨骨隧道。在关节镜的引导下，将一根2 mm的导丝从后十字韧带起始处的股骨切迹处沿尾骨内侧方向插入，并从股骨髁内侧退出。使用3.6 mm插管钻头在导丝上钻出股骨隧道（下图A）。在胫骨钻孔导引器的帮助下创建胫骨隧道。在关节尾部做一个刺入式切口，插入胫骨钻孔导板的顶端，在关节镜下将其定位在后十字韧带胫骨近端插入处，并向远端和颅外侧方向定位。在胫骨颅外侧的近端做一个刺入式切口，以定位钻孔导板的套筒。钻孔前在关节镜下评估胫骨钻孔导板顶端的适当位置。胫骨隧道的钻孔技术与股骨隧道相同（下图B）。
使用穿刺管和线环将人工韧带穿过胫骨和股骨隧道（下图A）。从内向外植入4.5×20 mm的螺钉（下图B）。然后将人工韧带穿过一个3 mm宽的滑动隧道，该隧道采用内侧入路，垂直钻过胫骨嵴，位于胫骨隧道远端出口附近。获得满意的张力后，从外向内植入第二颗4.5×20 mm的螺钉（下图C）。人工韧带被锁定后，抽屉征阴性，活动范围正常。
术后X光片显示，骨隧道的位置适宜，沿钻孔轴线的螺钉植入情况良好（下图）。
04 预后
患者完全休息了8周，期间只进行短距离散步。使用非甾体抗炎药（美洛昔康0.05 mg/kg）止痛6天，使用止痛药（芬太尼贴片12 μg/h）止痛72小时。
术后第 1 天，该犬可以用手术腿行走，但有中度跛行。两周后中度跛行，X光片显示髌腱增厚，滑膜中度发炎。1个月后中度跛行，X光片仍显示髌腱增厚和中度滑膜炎症。2个月后仍有中度跛行，X光片未见异常。3个月后轻度跛行，X光片上观察到中度滑膜炎症（下图）。
6个月后非常轻微的跛行，X光片显示滑膜炎症有所缓解（下图）。
一年后，在骨科检查中发现了持续但稳定的轻度后牵拉，但与跛行无关。
05 讨论
本病例报告描述了在关节镜引导下置入人工韧带治疗犬后十字韧带完全断裂的病例。根据术后12个月的临床和影像学结果，这种后十字韧带关节内重建技术能产生令人满意的效果。
关于孤立性后十字韧带断裂的手术治疗，文献中尚未达成真正的共识。之所以选择这种人工韧带重建技术，是因为这种韧带的螺钉固定系统取得了令人满意的生物力学结果[1]，而且这种装置用于肌腱重建也取得了令人满意的临床结果[2]。
在人类医学中，后交叉韧带重建的手术适应症包括，有症状的严重膝关节后部不稳定、后交叉韧带撕脱并伴有大块骨质碎片或存在多处韧带损伤[3,4]。与犬的情况一样，人类采用的手术方法也没有达成共识。文献中描述的技术根据方法、缝合类型、替代韧带的性质、关节镜的使用、骨隧道的方向以及适用的螺钉类型而有所不同[5,6,7,8,9]。在狗身上，人工韧带重建似乎适用于体型较大（>15-20 kg）、生长发育完全且保守治疗无法消除临床症状的孤立性韧带损伤[10]。
人工韧带的重建是在关节镜下进行的，因为关节镜是评估关节内病变，尤其是半月板病变的最灵敏、最特异的技术[11,12,13]。关节镜辅助手术还有助于减少对手术部位的潜在损伤，并确定后十字韧带的胫骨和股骨切迹，使植入物符合韧带的生理定位[14]。此外，关节镜辅助手术的目的是最大限度地减少围手术期对患者的创伤，优化早期康复的机会[15]。本病例中的犬术后第二天即可恢复负重，因此实现了这一目标。
不过，使用关节内人工合成植入物也可能存在风险。Barnhart及其同事使用编织合成材料（编织多孔非膨体聚四氟乙烯鞘内的多丝超高分子量聚乙烯特拉特拉酸酯核心）重建了50只犬的断裂前十字韧带[16]。在这50例患者中，16例出现了严重并发症，9例出现了轻微并发症。最常见的并发症是化脓性关节炎。
虽然本病例未出现重大并发症，但术后6个月该犬仍有滑膜炎症，并伴有轻度跛行。由于该植入物也是编织的，因此可以推测这一特点会增加并发症的风险。虽然没有观察到其他临床症状，但由于没有对关节液进行分析，因此无法排除化脓性关节炎的可能性。
最后，本病例所使用的植入物张力技术可能是造成术后张力过大的原因。不过，该犬的临床症状已完全恢复，并在6个月后恢复了正常的活动能力。术后6个月和1年的复查结果都非常好。
本研究的局限性包括病例的特殊性和没有进行MRI检查，而MRI检查可以更好地评估软组织和疑似滑膜炎的术后情况[17]。同样，进行关节镜检查也有助于评估植入物的精确定位、对关节内结构进行直接评估、采集滑膜样本进行组织学分析，并确保与前十字韧带之间没有撞击。对关节液穿刺进行细胞学分析，并在关节内寻找游离的植入物颗粒，将完成对潜在并发症的探索[13]。
鉴于出现这种情况的临床病例很少，且发表的手术技术数量有限，作者认为这种技术不仅可用于治疗孤立的后十字韧带断裂，也可用于治疗犬的胫骨多韧带损伤[2]。
参考文献
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