| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：拉布拉多混种犬 |
| 年龄：3岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：淋巴瘤继发肾积水 | |
01 主诉及病史
7个月前开始呕吐和腹泻，当时对甲硝唑、益生菌、芬苯达唑和改善饮食等治疗反应不大，呕吐和腹泻症状长期未缓解。4个月后出现嗜睡和厌食。粪便从软便带血发展为水样便，并伴有偶尔血便。
在出现临床症状期间，血液检查显示白细胞持续轻度增高，伴有中性粒细胞增多、单核细胞增多和轻度至重度血小板减少。白蛋白和磷酸盐也轻度下降。粪便寄生虫检测呈阴性。在此期间进行的皮质醇、甲状腺检查和尿检均在正常范围内。7个月内体重减轻了6.3 kg。
02 检查
体格检查显示患者身体状况欠佳（BCS 2/9），伴有弥漫性重度肌肉萎缩。双侧颈浅淋巴结和左侧腘窝淋巴结突出且坚硬。腹部触诊饱满无痛，直肠检查发现水样、棕色至铁锈色腹泻。患者呼气快，直肠温度轻度升高（39.3℃）。
全血细胞计数显示中度小细胞低色素再生性贫血（Hct 26.2%），中度血小板减少（102000），白细胞明显增多（43600），伴有中性粒细胞增多（24461）、淋巴细胞增多（13104）和单核细胞增多（6115）。
血涂片可见红细胞轻微多色性和异形细胞增多，小红细胞很少。偶见中等大小淋巴细胞。生化检查显示轻度低白蛋白血症（2.41 g/dL）、碱性磷酸酶轻度升高（221 U/L）和轻度高胆红素血症（0.24 mg/dL）。根据这些结果，主要考虑肿瘤（淋巴瘤）、感染、慢性异物和肠套叠。
胸片显示胸骨有轻度淋巴结肿大，心脏轮廓和尾腔静脉缩小。腹部X光片（下图）显示多处异常，最明显的是左肾明显肿大（直径为14.0 cm）。虽然右肾大小正常，但难以评估其完整边缘，部分边缘不规则。肝脏增大，肝脏腹侧边缘变圆并延伸至肋弓以外。脾脏尾部边缘有起伏，脾头正常。腰椎尾部腹侧有一个卵圆形、界限不清的软组织肿物（4.5×7.8 cm），疑为腰下淋巴结。结肠腹侧盆腔内有一个软组织肿块，怀疑是膀胱。
腹部超声显示左肾严重肾积水（>11.2 cm；下图），并发近端肾积水（直径1.59 cm）。液体取代了大部分肾实质。
左侧中腹部至尾腹部有一个巨大的异质肿块，疑似淋巴瘤淋巴结（4.6 cm），侵犯左侧输尿管，导致输尿管梗阻（下图）。
肿块沿输尿管向下延伸至输尿管-膀胱交界处，在膀胱腔内形成一个局灶性、圆形、低回声结节（1.2 cm）（下图）。
右肾有多个低回声结节和肿块。肝脏也有许多离散的卵圆形低回声结节和肿块（均小于2.5 cm）。脾脏轻度肿大，继发多个弥漫分布的低回声小结节。在背侧远端降结肠内发现一个巨大的圆形低回声肿块（1.5×8 cm），肿块壁分层消失。腹部淋巴结弥漫性明显肿大，所有淋巴结均呈不均匀低回声，并伴有小空洞。
超声引导下对脾脏和疑似左侧髂内侧淋巴结进行了细针穿刺细胞学检查。细胞学诊断结果为大细胞淋巴瘤，由于全血细胞计数结果显示淋巴细胞数量急剧增加，因此确定其分期为V期。
03 预后
兽医建议患者住院接受化疗，但由于预后不佳，主人选择使用泼尼松（2 mg/kg/日）的临终关怀治疗。最后患者失去了随访。
04 讨论
泌尿道的原发性和转移性肿瘤非常罕见，尤其是源自输尿管的肿瘤。最常见的尿路肿瘤是尿路上皮细胞癌，最常见于膀胱三叉神经，但也可累及输尿管[1]。关于原发性输尿管肿瘤的其他报道还有很多，包括肉瘤[2-7]、息肉[8,9]和肥大细胞瘤[10]。除本病例外，目前还没有关于淋巴瘤大面积侵入输尿管导致犬肾积水的报道。
虽然仅通过超声无法明确诊断淋巴瘤，而且淋巴瘤有多种表现形式，但有一些特征可高度怀疑淋巴瘤[11]。最常见的是肝脏、脾脏和腹部淋巴结受到影响。肝脏可表现为正常或弥漫性肿大、高回声或低回声，但也有本病例所见的离散性低回声肿块的报道[12,13]。脾脏通常肿大并呈低回声，质地弥漫不均，俗称 “奶酪样”病变。受影响的淋巴结会出现肿大，呈圆形、低回声。
在进行超声检查之前，鉴别诊断的范围主要包括慢性机械性胃肠道梗阻、感染性因素和肿瘤，每种病因都需要采取不同的治疗方法。
在该病例中，疑似髂内侧淋巴结的肿物已浸润输尿管，导致输尿管梗阻和肾积水。由于肿块本身的超声表现和影响输尿管-肾小管交界处，因此可以确定它是直接延伸到输尿管内，而不是外部压迫。虽然只对脾脏和髂内侧淋巴结进行了取样并确诊了淋巴瘤，但外周淋巴腺肿大以及肝脏、右肾、腹腔淋巴结和结肠内的其他影像学发现也被认为是继发于淋巴瘤。
在兽医和人类文献中未能找到关于输尿管组织被单独的肿瘤器官侵犯的报道，尽管一些论文提到了人类的这种可能性[14]。在继发于腹部肿块的肾积水病例中，大多数是由于肿块本身或相关组织压迫输尿管所致[15-18]。在本病例中，由于肿块进入输尿管并向远端延伸至输尿管-肾小管交界处，然后在膀胱内看到肿块，因此判定为继发于浸润性疾病的梗阻。
如果输尿管-肾小管交界处没有受到影响，在没有先进的成像和/或尸体解剖的情况下，无法明确排除邻近淋巴结病造成的压迫。另一种不能排除但被认为可能性更小的可能是与淋巴结密切相关但不直接相连的输尿管继发性肿块。原发性输尿管淋巴瘤性肿块在人类中非常罕见[19-23]，通常只有在附近没有并发淋巴结病时才被认为是原发性病变[24]。
本病例的一个特点是左肾实质完全破坏，但没有氮质血症。通常情况下，患者要等到肾功能丧失约75%后才会出现氮质血症。在左肾实质完全丧失功能的情况下，右肾虽然本身也受到肿块的影响，但很可能仍能发挥足够大的功能，从而避免出现氮质血症。
虽然细胞学诊断通常可用于淋巴瘤的诊断，但在本病例中，没有组织病理学、PARR或流式细胞术的结果可供进一步分类[25]。进一步的影像学检查可能会为髂内侧淋巴结与输尿管之间的关系提供更多证据，从而更容易确定淋巴结和输尿管之间是直接侵犯还是两种不同的病因。膀胱镜检查可对肿块进行观察和取样。
在本病例中，由于缺乏组织病理学证实，输尿管淋巴结侵犯的诊断是推测性的。
参考文献
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