| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：混种犬 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：阴蒂腺癌 | |
01 主诉及病史
鼻部皮肤病变已持续6个月。最初接受了为期14天的头孢菌素治疗，虽然解决了继发性细菌感染问题，但并未根除潜在的原发性皮肤病变。主人报告该病变具有周期性，有时会出现发炎和溃疡，有时会消退。目前尚未确定其根本原因。
对该犬进行检查时，各项生命指标均在正常范围内。除了鼻翼上的病变外，还发现前肢上有几个皮肤肿块和一个外阴肿块（下图）。
采集了鼻部病变和其中一个皮肤肿块样本进行了细胞学和组织病理学检查。鼻部病变是一种自身免疫介导的疾病，很可能是红斑狼疮。前肢皮肤肿块的分析显示是皮肤肥大细胞瘤。
针对免疫疾病，使用全身泼尼松治疗。由于皮肤肥大细胞瘤的预后可能较差，因此当时没有对外阴肿块进行组织检查。
1个月后，该犬因外阴肿块出血前往急诊。主人报告说该犬在户外玩耍数小时后，发现外阴有持续、轻微的出血。最近舔外阴的频率有所增加。
02 检查
各项生命指标均在正常范围内，也没有发现外周淋巴结肿大。外阴部突出一个巨大的溃疡性肿块，比一个月前更大。用手将肿块缩回，用荷包线将肿块缝合在外阴部。
48小时后，进一步检查发现外阴触诊时有疼痛感。在阴蒂下方的前庭壁上发现了一个2×2 cm的多分叶状囊性肿块（下图）。
尿道远端大体正常，可以导尿。尿道口前方发现阴道狭窄。肿块伴有浆液性外阴分泌物。全血细胞计数显示存在炎症过程（成熟的中性粒细胞增多和单核细胞增多）。化学检查发现长期服用类固醇导致谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素升高。肌酐偏低，血清钙没有升高。尿液分析显示存在异性尿和蛋白尿。
阴蒂肿块的细胞学检查显示有大量副基底上皮细胞、偶见红细胞、大量中性粒细胞和少量巨噬细胞。超声检查显示膀胱和肛门腺正常，未发现腰下或髂内侧淋巴结病变。
03 手术
一周后进行了阴蒂肿块切除手术，采取胸骨后卧位，在外阴背侧会阴部进行了外阴切开术，将肿块完全切除，并在茎突附着处保留了边缘较窄的正常组织。
肿块的组织病理学检查结果显示，这是一个无包膜、浸润性、结节状、细胞密集的肿块。由细胞组成，形成片状、管状和莲座状，并由适量的纤维基质支撑（下图）。
细胞中等大小，呈立方体，有中等量的嗜酸性细胞质。细胞核中等大小，呈圆形，染色质呈团块状。每10个400倍视野中有15个有丝分裂相。肿块可见小块坏死区，上皮有多处溃疡。溃疡内有中等数量的中性粒细胞浸润。标本的深部边缘有一茎纤维血管组织和3 mm正常组织。诊断结果为犬阴蒂腺癌。
04 预后
一个月后复查，手术部位愈合良好（下图），没有发现周围淋巴结肿大。
胸部X光片没有肺部或胸腔内淋巴结转移的迹象。腹部超声检查未发现腹腔内淋巴结、肝脏、脾脏或其他胃肠道结构转移的迹象。阴道检查未发现肿块局部复发迹象。迄今为止，患者情况良好，也没有发现复发的迹象。
5个月后，该犬因便秘就诊，发现直肠肿块。切除肿块后进行组织病理学检查，结果显示为良性子宫肌瘤。
05 讨论
阴道和外阴肿瘤是母犬不常见的肿瘤，占所有犬类肿瘤的3%[1]。文献中报道的犬阴蒂腺癌病例不足十例，首例病例于2010年报道[2]。这种疾病在人类中同样罕见，女性外阴癌的发病率占所有妇科恶性肿瘤的4%，而累及阴蒂的病例占外阴肿瘤的2-27.7%[3,4]。
鳞状细胞癌是女性最常见的恶性肿瘤，占所有外阴肿瘤类型的95%[5]。阴蒂由纤维、肌肉和脂肪组织组成，由非角化的鳞状上皮覆盖。阴蒂纤维组织和脂肪组织内有散在的腺体，这些腺体密度最高的部位是阴蒂基底部和阴蒂窝[1]。
母犬的阴蒂腺癌与肛囊腺癌在临床、组织病理学和免疫组化方面有许多共同特征。尽管在以前报道的所有犬阴蒂腺癌病例中，肛门腺的检查结果都是正常的[1,2,6-8]。对6例阴蒂腺癌病例的综述显示，该病多发于绝育后的雌性犬，中位年龄为9.5岁[1]。个别病例报告中的动物也有类似症状[2,6-8]。
阴蒂腺癌临床症状包括舔舐外阴、会阴肿胀和刺激、出血性外阴分泌物、下尿路症状以及出现可见或脱垂的软组织肿块。阴蒂肿块也是体检时偶然发现的[1,8]。
以往的病例报告表明，在犬的阴蒂腺癌病例中，高达一半的病例会出现恶性高钙血症[1,2,6,8]。恶性肿瘤高钙血症最常见于淋巴增生性疾病和犬肛门腺腺癌，以前未见过与犬阴道或外阴肿瘤相关的报道[1,2]。不过，有报道称该病症与犬阴茎腺癌有关[9]。
如果不对犬阴蒂腺癌进行处理，在之前报道的病例中，60%的病例会发生局部淋巴结转移[1,2,7,8]。此外，在之前报道的犬阴蒂腺癌病例中，有60%因肿瘤相关原因导致安乐死[1,2,6-8]。
本病例切除的阴蒂腺癌的组织学描述与以往病例中的描述相似。这些肿瘤一般呈多分叶状或结节状，分界中等或清晰。它们可以是无包膜、部分包膜或完全包膜。它们通常会破坏阴蒂的正常结构[1,2,6-8]。观察到的上皮细胞有三种不同的形态：管状、实性和莲座状，上皮细胞巢被纤维血管基质穿过[1]。每个高倍视野中的有丝分裂数从1到5不等。
阴蒂腺癌的上皮细胞形态在肛囊腺癌中也能观察到[18]。据报道，一例阴蒂腺癌的组织病理学结果显示肿瘤坏死，导致患者安乐死[8]。肛囊腺癌坏死的组织病理学证据已被证明是一个负面的预后指标，当出现坏死时，中位生存时间会缩短近50%[18]。
本病例阴蒂肿块的组织病理学检查发现有小面积坏死。由于本病例报告中的犬尚未因肿瘤的存在而出现任何可观察到的继发性疾病，因此阴蒂腺癌出现坏死是否会像肛门腺癌一样带来负面预后还有待观察。
以往阴蒂腺癌病例的细胞学分析表明，存在边界不清的大上皮细胞。细胞核呈圆形，有多个核仁。存在异形细胞和异形核[1,7,8]。此外，以前的病例采用免疫组化分析进行肿瘤鉴定，发现泛影角蛋白和E-cadherin染色阳性，神经内分泌标志物染色不一[1,2,7]。在肛囊腺癌中也观察到不同的神经内分泌标记物和E-cadherin染色[19,20]。
在以往的阴蒂腺癌病例中，70%的病例都接受了手术治疗。接受手术治疗的七只狗中有三只后来被安乐死，另外四只要么报告仍然存活，要么没有死亡报告。与未接受手术治疗的犬相比，接受犬肛囊腺癌手术切除的犬的中位生存时间更长[17]。Verin等人在对六例阴蒂腺癌病例的研究中也报告了类似的结果[1]。
代替手术的其他疗法包括口服泼尼松和卡铂化疗。虽然Verin等人报告的一只接受卡铂辅助治疗的狗在撰写该研究报告时仍然存活，但Williams等人发现不同的化疗方法对患有肛囊腺癌的狗的中位生存时间没有明显影响[1,17]。
本病例已经因自身免疫性皮肤病接受了泼尼松治疗。虽然之前有两例因阴蒂癌接受泼尼松治疗的病例最终安乐死，但这两例病例的数量远远不够，因此类固醇对阴蒂癌的潜在积极作用还有待阐明[1,6]。
犬阴蒂腺癌的存活者和非存活者中都有出现转移的报道[1]。也有报道称，在初次检查未发现淋巴结肿大的情况下，初次手术切除后出现转移[2]。虽然目前看来转移并不是决定存活率的重要预后因素，但高钙血症的出现却似乎很重要，因为在报告有高钙血症的阴蒂腺癌病例中，80%的病例都以安乐死告终。
在肛囊腺癌病例中，肺转移和高钙血症的存在都是重要的不良预后指标。迄今为止，关于犬阴蒂腺癌的病例报告很少，随着更多数据将病例结果与治疗策略以及高钙血症和转移等次要问题联系起来，对患有该病的犬只存活率的预测能力将得到提高。
参考文献
[1] Verin R, Cian F, Stewart J, Binanti D, MacNeill AL, Piviani M, et al.. Canine clitoral carcinoma: a clinical, cytologic, histopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study. Vet Path. (2018) 55:501–9.
[2] Neihaus SA, Winter JE, Goring RL, Kennedy FA, Kiupel M. Primary clitoral adenocarcinoma with secondary hypercalcemia of malignancy in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. (2010) 46:193–6.
[3] Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update. Int J Gynecol Obstet. (2021). 155:7–18.
[4] Al-Shebaily MM, Qureshi VF. Malignancies in clitoris A review of literature on etiology, diagnosis, pathology and treatment strategies. Int J Cancer Res. (2008) 4:110–26.
[5] Weinberg D, Gomez-Martinez RA. Vulvar cancer epidemiology, clinical presentation, and management options. Int J Womens Health. (2015) 7:305–13.
[6] Mitchell KE, Burgess DM, Carrigan MJ. Clitoral adenocarcinoma and hypercalcemia in a dog. Aust Vet Pract. (2012) 42:279–82.
[7] Rout ED, Hoon-Hanks LL, Gustafson TL, Ehrhart EJ, MacNeill AL. What is your diagnosis? Clitoral mass in a dog. Vet Clin Pathol. (2016) 45:197–8.
[8] Chien RC, Ritchey JW. Pathology in practice. J Am Vet Assoc. (2021) 259:1–3.
[9] Furtado ARR, Parrinello L, Merlo M, Di Bella A. Primary penile adenocarcinoma with concurrent hypercalcaemia of malignancy in a dog. J Small Anim Pract. (2015) 56:289–92.
[10] Smith MA, Levine DG, Getman LM, Parente EJ, Engiles JB. Vulvar squamous cell carcinoma in situ with viral papillomas in an aged Quarter Horse mare. Equine Vet Ed. (2009) 21:11–6.
[11] Yeruham I, Perl S, Orgad U, Yakobson B. Tumors of the vulva and vagina in cattle – a 10-year survey. Vet J. (1999) 158:237–9.
[12] Brodey RS, Roszel JF. Neoplasms of the canine uterus, vagina, and vulva a clinicopathologic survey of 90 cases. J Am Vet Med Assoc. (1967) 151:1294–307.
[13] Thacher C, Bradley RL. Vulvar and vaginal tumors in the dog a retrospective study. J Am Vet Med Assoc. (1983) 183:690–2.
[14] Bergman PJ. Paraneoplastic hypercalcemia. Top Companion Anim Med. (2012) 27:156–8.
[15] Lai NK, Martinez D. Physiological roles of parathyroid hormone-related protein. Acta Biomed. (2019) 90:510–6.
[16] Mellanby RJ, Craig R, Evans H, Herrtage ME. Plasma concentrations of parathyroid hormone-related protein in dogs with potential disorders of calcium metabolism. Vet Rec. (2006) 159:833–8.
[17] Williams LE, Gliatto JM, Dodge RK, Johnson JL, Gamblin RM, Thamm DH, et al.. Carcinoma of the apocrine glands of the anal sac in dogs. 113 cases (1985-1995). J Am Vet Med Assoc. (2003) 223:825–31.
[18] Wong H, Byrne S, Rasotto R, Drees R, Taylor A, Priestnall SL, et al.. A retrospective study of clinical and histopathological features of 81 cases of canine apocrine gland adenocarcinoma of the anal sac independent clinical and histopathological risk factors associated with outcome. Animals. (2021) 11:3327.
[19] Suzuki K, Morita R, Hojo Y, Nomura K, Shibutani M, Mitsumori K. Immunohistochemical characterization of neuroendocrine differentiation of canine anal sac glandular tumours. J Comp Pathol. (2013) 149:199–207.
[20] Polton GA, Brearley MJ, Green LM, Scase TJ. Expression of E-cadherin in canine anal sac gland carcinoma and its association with survival. Vet Comp Oncol. (2007) 5:232–8.