| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：勒车犬 |
| 年龄：3岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：眼内异物 | |
01 主诉及病史
10天前右眼角膜全层穿孔性损伤后持续眼部不适。
02 检查
右眼有眼睑痉挛和眼睑外翻。神经眼科检查显示双侧睑反射、威胁反应和眩晕反射完好。与左眼相比，右眼瞳孔缩小。裂隙灯检查发现右眼侧旁角膜上有一个9 mm线状全层角膜病变。病变后的角膜内皮可见虹膜托。角膜和前房未发现异物。有轻微的蜂窝状水肿。
右眼和左眼的眼压分别为5 mmHg和17 mmHg。多次使用散瞳剂托吡卡胺后，瞳孔没有完全散大，因此无法对晶状体周边进行检查。可检查的晶状体未见异常。左眼眼科检查正常。
03 治疗
开始局部治疗，氯霉素（0.5%）每6小时一次，地塞米松磷酸盐（0.1%）每12小时一次，硫酸阿托品（1%）每24小时一次，连续5天。同时使用全身消炎药美洛昔康（0.1 mg/kg，每24小时一次），直至复查。
04 复查
葡萄膜炎在一周内得到缓解，眼压恢复正常和无眼炎发作，在随后的两周内逐渐减少和停止用药。
首次外伤后六周（停药三周）再次出现右眼红肿疼痛。眼科检查显示，右眼出现初期前后囊性和囊下白内障。存在非渗出性前葡萄膜炎。右眼和左眼的眼压分别为8 mmHg和20 mmHg。右眼Koeppe球镜检查未发现其他异常。
开始右眼外用消炎药：醋酸泼尼松龙滴眼液（1%）每8小时一次；口服消炎药：美洛昔康（0.1 mg/kg，每24小时一次），直至复查。
两周后复查时，右眼出现眼睑痉挛、眨眼频率增加和反射性流泪。就诊时使用了托吡卡胺散瞳，以便对晶状体周边进行全面检查，发现在6点钟位置有一个眼球内异物（下图）。手术前进行了眼部超声检查，证实了异物和白内障的存在。
05 手术
采用双入路的常规方法对右眼进行了超声乳化手术，没有出现任何并发症。异物经主孔被成功取出，并植入了人工晶体（41D 4毫米弹性人工晶体）。从外观上看，异物是一块3.5 mm的植物材料（下图）。
白内障样本的培养结果显示，没有需氧细菌或真菌生长；但有轻微的厌氧革兰阳性杆菌生长（实验室没有进行进一步的分类）。厌氧革兰阳性杆菌对甲硝唑、阿莫西林-克拉维酸、氯霉素、克林霉素和头孢菌素敏感。
术后管理包括：头孢氨苄（15 mg/kg，q12h），美洛昔康（0.1 mg/kg，q24h），氯霉素眼药水（0.5%，q6h）；布林佐胺滴眼液（1%，q8h）；醋酸泼尼松龙滴眼液（1%，q4h）；透明质酸钠滴眼液（0.4%，双眼q6h）。
06 预后
术后50个月，右眼无不适，眼压正常，无眼内炎证据。
07 讨论
角膜异物是兽医眼科的常见病，45%的病例涉及晶状体[1]。由于临床表现多种多样，眼内异物的处理方案也各不相同，包括异物的类型、在眼内的位置、损伤时间、沿穿透路径造成的损伤以及能否成功取出异物[2]。治疗方法包括保守疗法、异物取出手术、手术修复或眼球摘除（如果发生了不可逆的损伤或并发症）。
睫状体受累的眼内异物可通过药物或手术治疗。治疗方法取决于病例表现、晶状体囊撕裂的大小、是否有内容物挤出或是否可能出现化脓性异物植入综合征[3,4]。
以前，当晶状体前囊撕裂超过1.5 mm时，建议进行超声乳化[5]；但最近的文献显示，药物治疗也能达到类似的效果[6]。
与角膜或前房异物相比，累及晶状体的眼内异物预后较差[1]。导致治疗失败的常见并发症包括白内障、葡萄膜炎、泛眼炎和继发性青光眼[1,2,3,7]。
据报道，眼内异物的滞留会增加人类中治疗失败的可能性[8]。并发症的风险会随着异物滞留时间的延长、囊撕裂的严重程度、感染的存在以及对其他眼部结构造成的损害程度而增加[8]。
目前还没有关于狗成功取出慢性眼内异物的报道。本病例报告描述了一只狗的临床表现、诊断、处理以及手术取出滞留的眼内异物后的长期疗效。
如果异物残留在眼内，可能会引起葡萄膜炎、继发性青光眼和化脓性植入综合征等并发症[1,3]，因此识别眼内异物至关重要。有必要进行全面的眼科检查，包括瞳孔放大和眼底镜检查，以评估是否有异物残留。
完整的眼科检查只能在实现完全的瞳孔散大后才能进行。不完全的瞳孔散大可能导致后段（晶状体周边和视网膜周边）的区域无法得到全面检查。
瞳孔缩小会妨碍对眼睛进行全面检查。众所周知，瞳孔缩小是前葡萄膜炎的一种后果，可由葡萄膜细胞直接受到生物、化学或物理损伤引起[9,10]。一旦细胞受损，花生四烯酸就会通过磷脂酶A2从细胞膜的磷脂中释放出来。
花生四烯酸进入环氧化酶途径，转化为血栓素和前列环素（强效前列腺素）。这些前列腺素直接作用于虹膜括约肌和睫状体，分别导致瞳孔缩小和睫状体痉挛[9,10]。前列腺素对虹膜括约肌的这种直接作用很难通过局部使用眼药水来克服，当急性活动性前葡萄膜炎出现时，这种作用会妨碍实现完全的散瞳。
瞳孔完全散大后的复查至关重要，因为瞳孔中度散大会遮挡晶状体和视网膜周边的视线。外用阿托品每天可使用2-4次，直到瞳孔完全扩张为止[10]。阿托品对瞳孔扩张（通过其对睫状体的作用导致眼球回缩和缓解睫状体痉挛）和稳定血-水屏障都有作用；但是，由于局部使用阿托品的动物泪液分泌会减少，因此有泪膜缺陷的动物必须小心谨慎[11,12]。
由于阿托品可能会加剧眼压升高并诱发青光眼，因此还必须密切监测眼压[13]。使用时，该药物可能因其苦味而引起流涎，同时应注意药物的全身吸收可能导致心率加快[14]。
在本病例中，如果能在初次就诊时进行超声检查，就能更早地识别异物，从而更快地做出诊断。木质异物，例如本病例中的刺，会显示为带有声影的高回声结构[15]。
这是第一例从狗眼中取出慢性、包裹性眼球内异物的病例，结果很成功，术后50个月眼睛视力正常，血压正常。
参考文献
[1] Tetas Pont R, Matas Riera M, Newton R, Donaldson D. Corneal and anterior segment foreign body trauma in dogs: a review of 218 cases. Vet. Ophthalmol. 2016;19(5):386–397.
[2] Grahn B.H, Szentimrey D, Pharr J.W, Farrow C.S, Fowler D. Ocular and orbital porcupine quills in the dog: a review and case series. Can. Vet. J. 1995;36(8):488–493.
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