| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：迷你贵宾犬 |
| 年龄：15岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：胰岛素过量导致低血糖 | |
01 主诉及病史
突发迷失方向、共济失调和癫痫发作。
5年前曾因糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎而接受中性鱼精蛋白（NPH）胰岛素治疗。2年前开始口服降糖药。患者用药包括：皮下注射NPH胰岛素（6单位/次，bid）、口服降糖药（DWP16001，0.025 mg/kg，q3d）和糖尿病饮食。
发病前3小时，主人不小心注射了60单位NPH胰岛素（处方剂量的10倍）。
02 检查
体温38.0°C，心率134次/min，呼吸频率30次/min，收缩压151 mmHg。血液分析显示血糖过低，循环葡萄糖水平<2.8 mmol/L (50 mg/dL)，排除了导致全身抽搐的其他代谢原因，如电解质失衡、高氨血症和尿毒症。
03 治疗
低血糖被认为是癫痫发作的原因，因此立即开始静脉注射葡萄糖0.5 k/kg，并口服葡萄糖。
住院期间以2.5 mL/kg/h 的速度连续输注葡萄糖水和糖盐水，并使用连续血糖监测仪定期评估血糖。当血糖<3.3 mmol/L（60 mg/dL）时，静脉注射葡萄糖（0.5 g/kg），直到血糖≥5.0 mmol/L（90 mg/dL；下图）。
尽管补充了1小时的葡萄糖，但癫痫仍反复发作，因此静脉注射了咪达唑仑（0.2 mg/kg），并根据癫痫发作状况重复注射。还静脉注射了左乙拉西坦（30 mg/kg，tid）、甘露醇（0.5 g/kg，30分钟，bid）。
尽管反复补充葡萄糖，但24小时后仍出现难治性低血糖，继续使用胰高血糖素治疗（在50 ng/kg负荷剂量静脉注射后，根据血糖状况灵活使用15-30 ng/kg/min）。如果血糖超过11.1 mmol/L（200 mg/dL）超过1小时，则停止使用胰高血糖素；如果血糖降至5.0 mmol/L（90 mg/dL），则以15 ng/kg/min速度重新启动胰高血糖素。胰高血糖素治疗37小时后停止，72小时内没有癫痫发作，甘露醇治疗停止。
04 预后
96小时后血糖升高至大于27.8 mmol/L（500 mg/dL），体格检查和神经系统检查均未发现异常。开始使用NPH胰岛素改善高血糖。首先给予0.5 U/kg的NPH胰岛素，并以19.4 mmol/L（350 mg/dL）的最低值和0 h的持续时间进行评估。根据空腹血糖水平、最低血糖水平和持续时间，逐渐增加胰岛素剂量，增加幅度为之前剂量的10%-20%。如果在住院期间确认血糖快速升高，则额外注射0.1 U/kg的普通胰岛素。
住院130小时后出院，处方剂量为1 U/kg，每天两次。
9天后复查，生命体征和食欲逐渐改善，无特殊临床症状。仅使用胰岛素对其进行管理，目前状况良好，未出现其他临床症状，包括神经系统症状。
05 讨论
1型糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，当负责产生胰岛素的beta细胞严重衰竭时就会发病。顾名思义，这种糖尿病需要注射胰岛素来调节血糖水平。胰岛素的不良反应可归因于使用不当和剂量不当[1-3]，而低血糖是最常见的不良反应之一。
低血糖的定义是血糖浓度<3.3 mmol/L(60 mg/dL)[4]。临床表现和严重程度取决于低血糖程度、血糖下降速度和低血糖持续时间。低血糖的临床表现包括精神改变、虚弱、共济失调和癫痫发作[5]。
虽然低血糖是糖尿病患者最常见的副作用之一，但在兽医领域，有关治疗胰岛素过量引起的低血糖的报道却很少见。在人类医学中，胰岛素治疗的现行指南几乎完全侧重于预防高血糖[5-7]。
鉴于兽医学缺乏共识和指南，胰岛素过量的处理是一项临床挑战，可能需要修改治疗策略。因此，本文介绍了一例因过量使用中效NPH胰岛素而导致难治性低血糖的糖尿病犬，并讨论了处理该病例的综合方法。
本例患者5年前因酮症酸中毒并发胰腺炎住院，被诊断为胰岛素依赖型糖尿病。该患者接受的中效胰岛素NPH剂量为11.1 U/kg，是正常剂量的10倍。狗用NPH胰岛素的作用时间为4-10小时，在一项涉及控制良好的糖尿病狗的研究中，NPH胰岛素的平均剂量为0.63 U/kg（范围为 0.4-0.97），每12小时注射一次[12]。
然而，在本病例中，为了稳定血糖，提供葡萄糖24小时，但未能稳定血糖，在提供额外的胰高血糖素37小时后血糖才稳定下来。因此，注射过量胰岛素后低血糖改善的时间超过了96小时，之后证实出现了严重的高血糖。
在胰岛素注射过量的情况下，作用持续时间可能受到多种因素的影响，包括给药途径和部位、注射量、溶液浓度、局部供血以及注射部位的脂肪变性或皮肤淀粉样变性[13]。例如，注射量较大的胰岛素从皮下吸收的速度比注射量较小的胰岛素慢，这可能导致注射后出现延迟性低血糖。
其他因素，如存在胰岛素自身抗体和肾功能障碍，也会延长低血糖的持续时间[13-17]。因此，很难预测胰岛素过量时低血糖的持续时间[18,19]。根据涉及胰岛素过量的病例报告，兽医学方面的报告很有限；但在人类，有报告称注射胰岛素后数天内会出现低血糖。
总之，胰岛素过量通常需要入院接受重症监护，并频繁监测血糖水平、电解质和临床症状（如癫痫发作）。这是第一例成功且安全地使用静脉注射胰高血糖素治疗1型糖尿病犬胰岛素过量后难治性低血糖的报道。
此外，尽管血糖水平恢复正常，但抽搐仍在继续发生，在这方面，使用甘露醇降低颅内压和抗惊厥药物有效控制了抽搐症状。在胰岛素过量和低血糖发作的病例中，使用葡萄糖、胰高血糖素、抗癫痫药物、甘露醇和持续监测可取得良好疗效。
参考文献
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