01 犬猫牙齿解剖学
1. 牙科术语
牙科术语可能与身体其他部位的术语大相径庭，本文使用的术语如下所示（图1）：
- 近中面（mesial）：牙冠离中线较近的邻面（靠近鼻子）；
- 远中面（distal）：牙冠离中线较远的邻面（远离鼻子）；
- 唇面/颊面（labial/buccal）：前牙/后牙牙冠接近唇黏膜/颊黏膜的一面；
- 舌面/腭面（lingual/palatal）：牙冠接近舌（下颌牙）或腭（上颌牙）的一面。
2. 牙齿结构
牙齿本身由称为牙髓的软组织结构组成，牙髓由坚硬的牙本质外壳包裹。牙冠延伸到龈缘上方，可以有一个或多个牙尖，牙尖上覆盖着一层薄薄的光滑牙釉质。牙冠面指的是牙冠方向的表面。
龈缘以下的牙齿由一个或多个牙根组成。牙根的数量通常根据牙齿的类型而不同，有时也会出现额外牙根，因此拔牙前进行放射学检查是必不可少的。根分叉是同一颗牙齿的两个牙根之间的区域。牙根的顶端称为根尖，是牙髓通过一系列小通道（根尖三角区）与身体其他部分连接的地方。根尖面指的是根尖方向的表面。
3. 牙周结构
牙齿在颌骨内由牙周结构支撑，牙周结构由牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨组成（图2）。牙龈又分为游离龈和附着龈。游离龈不附着于牙槽骨，在附着于牙冠基底前向后折叠，形成龈沟。龈沟是环绕每颗牙齿的小沟，其深度可以用牙周探针测量：
- 猫的龈沟深度为0-1 mm；
- 犬的龈沟深度为1-3 mm，具体取决于犬的大小。
如果龈沟深度大于上述值，则存在病变，可能为牙龈增生或牙周袋。附着龈位于游离龈的下方，牢牢地附着在牙槽骨上。黏膜牙龈交界处是附着龈和口腔黏膜之间的分界线。在进行开放性拔牙时，识别这一交界非常重要，因为任何松解切口都必须延伸到这一交界处以外，以实现减张并允许龈瓣愈合。
牙周膜覆盖牙根表面的牙骨质，并填充牙根与牙槽骨之间的间隙。牙周膜具有弹性，可以抵抗高频率的应力作用（即咀嚼），切断或撕裂这些纤维是拔牙的基础。
牙周膜间隙在牙科X光片上通常可以见到，但随着年龄的增长会变窄，如果发生替代性吸收，牙周膜间隙可能会消失。牙槽骨由编织的皮质骨外壳形成，由海绵状松质骨支撑。
4. 神经血管供应
牙的神经血管供应相当复杂。下颌牙由位于下颌管内的下牙槽神经血管束供应，在猫和大型犬中，下颌管通常位于根尖的腹侧。但是，在矮小犬和小型犬（体重15 kg以下）中，下颌管通常位于下颌第一磨牙牙根的颊面（图3）。为防止对神经血管束造成损伤，对这些患者进行拔牙时应制定周密的计划。
上颌牙由源自上颌神经的上牙槽神经供应。主要的神经血管束穿过眶下管，眶下管通常位于上颌第四前磨牙和第一磨牙根尖的上面。在短头犬和尖头犬中，眶下管可能位于第四前磨牙的近中颊面根尖和近中腭面根尖之间（图4）；因此，在拔除上颌第四前磨牙时必须小心谨慎，防止发生术中损伤。
神经血管束分别通过三个下颌孔（尾孔、中孔和喙孔）和眶下孔从下颌和上颌颊面的管腔中钻出。这些孔的位置是固定的（图5），因此在进行拔牙时应充分注意其位置。在制作龈瓣时，将手指放在孔上是防止不慎撕裂神经血管束的简单方法。在龈瓣剥离过程中确保孔的可视性有助于防止在拔牙术中对神经血管束造成损伤。
5. 唾液腺
下颌腺导管和舌下腺导管位于舌下黏膜内，开口于舌系带基部。颊腺导管和腮腺导管通过颊黏膜上的乳头开口，分别位于上颌第一磨牙和第四前磨牙的上面（图6）。猫的下颌第一磨牙舌侧有一个额外的磨牙唾液腺，不了解其位置的人往往会误认为是肿瘤。拔牙时必须避免对唾液腺、乳头和导管造成意外创伤。
6. 唇系带
最后一个需要注意的结构是唇系带，它将下唇与下颌骨连接在犬齿和第一前磨牙之间。该结构有助于引导唾液流向口腔后部，在闭合龈瓣时重建其原始位置对于减少术后流口水至关重要。
02 牙科器械
1. 刀片
所有拔牙术都要先切开龈沟。Beaver刀片，尤其是SM64型刀片，因其体积小、手柄呈圆形而成为理想之选，它可以进行精确控制并修饰切口。此外，这种刀片相当坚硬，可用于初期的骨膜剥离。
2. 骨膜剥离器
骨膜剥离器用于剥离黏骨膜瓣，有多种类型和尺寸。中型及大型犬更倾向于使用Molt 2/4，而对于猫和小型犬，则使用更小的Molt。骨膜剥离器通常采用手掌握法，操作者的食指靠近器械头部（图7）。也可采用握笔法，这种握法可以更好地控制器械，防止滑动和意外损伤龈瓣。
用“推”和“扭”的动作将骨膜从下牙槽骨上剥离，骨膜剥离器的切削刃应始终朝向骨面，并在龈瓣剥离过程中与骨面保持接触，凸面朝向软组织，以避免滑动和软组织损伤。
3. 外科涡轮钻及钻针
带有水冷功能的高速涡轮钻可用于拔牙术。不同的钻针有不同的用途（图8），建议多准备一些钻针供日常使用。除金刚石钻针外，其他钻针都会很快变钝，因此应为每位患者更换。这样既能最大限度地提高切割速度，又能最大限度地降低涡轮钻所承受的扭矩。
4. 牙挺
牙挺是一种精细的器械，其头端呈刀刃状（图9），每次使用后都应打磨以保持锋利。将其插入牙周膜间隙会产生楔形力，从而切断牙周膜纤维。将牙挺横向摆动能够进一步切断牙周膜，为插入更重的剥离器创造空间。牙挺不能以旋转方式使用，否则可能会断裂。
牙周膜挺有一个坚固的凿形尖端和一个弯曲的刀片（图9）。使用哪种大小的牙周膜挺应根据牙的大小来决定。牙周膜挺被设计成一个杠杆，以牙槽骨为支点，在牙周膜间隙内施加持续的旋转力（10-15秒），这样能使牙齿移位，并拉伸牙周膜直至撕裂。撕裂将导致纤维间出血，从而增加了作用力。但应注意不要用力过猛，否则会导致牙齿断裂。
牙周膜挺也可当做另一种杠杆（图10），将其垂直放置在牙与牙之间（颊舌方向）。旋转会产生一个翻倒和抬升的综合力，通常使用这种方法来拔除上颌第一磨牙的腭面牙根或上颌第四前磨牙的远中面牙根。需要注意的是，保留在口腔中的牙齿不应使用这种杠杆方式，因为会增加骨折的风险。
在牙槽骨最厚的牙齿近中面和远中面可以安全地进行牙周膜的剥离。颊面和舌面/腭面可以承受一定的力量，但牙槽骨有骨折或穿孔的风险，因此在这些部位操作时必须小心。牙挺应使用手掌握法（图7）握持，操作者的食指应尽可能靠近器械的顶端。
手指放在器械顶端可以确保在拔出器械时，如果器械滑落，器械的尖端不会再插入牙龈中。在侧向使用牙周膜挺的过程中，建议用指尖握住器械（即使用拇指和食指），以限制这种技术所能施加的力量。
非惯用手应该用来支撑正在拔牙的上颌骨或下颌骨。除了发挥稳定作用外，非惯用手还能提供反馈，以控制握有牙科器械的惯用手的用力。定期打磨器械也会减少拔牙所需的力量，从而降低术中创伤的风险。
5. 拔牙钳
拔牙钳用于拔牙的最后一步，对牙齿施加牵引力并将其从牙槽骨中拔出。建议在牙冠基部（牙本质与牙釉质交界处）钳住牙齿，那里有一个凸起，可以更好地钳住牙齿，并将拔牙钳放置在与牙根方向一致的位置。
经验丰富的牙医可以在拔牙过程的较早阶段用拔牙钳施加轻微的旋转力，以帮助破坏牙周膜。不过，由于使用这种拔牙钳很有可能造成牙根折断，因此要想使用这种技术成功拔牙，拔牙经验至关重要。建议经验较少的操作者只在牙齿活动度较高时使用拔牙钳，这样只需最小的力量就能完成拔牙，这一点尤其适用于拔除犬乳牙。
6. 缝合线
在缝合拔牙部位的牙龈时，最好使用单丝可吸收缝合线和大小合适的缝针。不推荐使用多丝缝合线，因为它会促进血凝块附着。建议小型犬/猫使用5-0号线，中型至大型犬使用4-0号线。小针（如13 mm针）对体型较小的患者有很大好处，可以在更狭窄的空间内实现更大的操作范围。
03 拔牙的原则
1. 麻醉和镇痛
牙科手术应在全身麻醉下进行，其中应包括充分的镇痛。局部麻醉阻滞非常有用，建议在可能的情况下使用局部麻醉阻滞。
2. 影像学
牙科X光片相对于牙科手术，尤其是牙外科医生来说是绝对必要的。建议在以下情况下使用牙科X光片，但也不限于此：
- 评估单个牙齿的解剖学位置和病理情况；
- 确定无牙区残根或未萌出牙齿的存在和位置；
- 在拔牙前确定是否存在潜在的干扰因素，如牙根扩张、多余/融合的牙根或下颌骨的病理性因素（图11）；
- 术后确认牙齿已完全拔出。
作为全面综合评估的一部分，建议对每位患者进行全口X光检查。如果只对某些牙齿进行成像，则应与主人明确沟通其局限性和潜在风险。
3. 多牙根牙齿的切分
多牙根牙齿的牙根是分叉的，这增加了牙齿的稳固性。将多牙根牙齿切分成单个牙根的牙齿可破坏这种稳固性，使拔牙更容易。此外，它还能使器械工作时的角度保持正确（即沿牙周膜间隙指向根尖），从而降低牙根折断的风险。
在开始拔牙前，应对所有多牙根牙齿进行切分。上颌第四前磨牙是一个例外，建议先对远中面牙根进行切分和拔除，然后再对近中面牙根进行切分。图12展示了对不同类型的多牙根牙齿的首选切分模式。
4. 牙冠整形/去除
两颗相邻牙齿之间的间隙过小（如上颌第一磨牙和第四前磨牙）可能会使拔牙手术复杂化，因为这样很难插入器械进行拔牙操作。牙冠整形以去除过分突起的部位（牙冠成形术）有助于克服这些困难（图13）。
在某些情况下，去除整个牙冠（牙冠切除术）也是有益的，例如，切除牙冠可以使根分叉显露出来，以便对上颌第四前磨牙的近中面牙根进行更精确的切分（图14）。
5. 拔牙部位的闭合
拔牙部位应始终闭合，以保留牙槽血凝块，减少口腔不适，并为伤口愈合提供最佳环境。犬上颌第一磨牙的单独拔除是一个例外，在这种情况下，拔牙部位很难完全闭合，但伤口愈合似乎不会受到影响。
在闭合伤口前，应通过观察和影像学检查对牙槽边缘进行仔细评估。在拔牙过程中，牙槽嵴经常会受到损伤，导致边缘变得锋利，从而引起术后不适并增加伤口开裂的风险。锋利的牙槽嵴常见于上颌犬齿的腭面和下颌骨的舌面。应该对牙槽边缘进行整形，以获得平滑的斜面（牙槽成形术），建议使用圆头金刚石钻针来完成牙槽整形（图15）。
还应检查牙槽内是否有肉芽组织、感染或坏死的骨头以及可能阻碍伤口愈合的异物（如结石）。理想情况下，应始终使用刮匙进行清创并对牙槽进行灌洗。大多数牙科机器上的气液注射器都可用于此目的，但为了避免发生空气栓塞，不应将空气直接导入牙槽。清创后的牙槽应干净整洁，只含有血凝块和健康的边缘牙龈。
虽然口腔伤口开裂通常被归因于感染，但事实上，张力过大是最常见的原因。因此，无张力闭合伤口是口腔手术成功的最基本要素之一。
6. 术后护理
术后应为患者提供适当的镇痛（非甾体抗炎药 ± 阿片类药物）和限制口腔活动（软食、禁止咀嚼），直到牙龈愈合。应安排一次或两次术后检查，以评估伤口愈合情况并讨论后续预防性家庭护理。
04 总结
牙科拔牙术虽然一开始让人望而生畏，但如果使用正确的器械和技术，拔牙也是一项非常有价值的手术。增加对局部解剖、拔牙器械和基本原则的了解是提高信心和临床效率的第一步。
本文提供了一个简明的概述和明确的证据，表明虽然兽医牙科与其他外科领域有一些重叠，但需要采用自己独特的方法。了解并认识到这一点，兽医在进行拔牙手术时就能大大减少困难。本系列第二部分将更详细地讨论拔牙技术。
参考文献
Haseler, J., van Velzen, H. and Perry, A. (2024), Surgical tooth extraction in cats and dogs. Part 1: basics of dental extractions. In Practice, 46: 4-14.