01 封闭式拔牙与开放式拔牙
与通常的看法相反，所有的牙科拔牙都是手术性拔牙。封闭式拔牙（通常被错误地称为”简单”或”非手术性”拔牙）是指不制作黏骨膜瓣和不去除牙槽骨的拔牙。开放式拔牙（通常被错误地称为 “复杂”或”手术性”拔牙）需要制作黏骨膜瓣并进行部分牙槽骨切除（牙槽切除术）。
牙槽切除术最常在颊面牙根表面覆盖的牙槽骨上进行。牙槽切除术必须符合牙根形态，同时避免损伤邻近牙根和周围软组织。这需要清楚了解临床解剖，包括上颌骨和下颌骨神经血管供应的位置，本系列第一部分对此进行了描述。
我们认为，大多数牙齿都需要进行开放式拔除，以降低牙齿断裂和牙根残留的风险。一项研究显示，尽管临床医生认为拔牙手术是成功的，但82%的犬和98.2%的猫仍会出现牙根碎片残留的情况。
在以下情况下可以考虑封闭式拔牙：
- 门牙和单牙根前磨牙；
- 单牙根下颌第三磨牙（犬）；
- 牙周炎晚期的牙齿，尤其是活动度高的牙齿；
- 活动度高的和晚期牙根吸收的乳牙。
在拔牙困难或需要更多修复技术的情况下，如存在牙根骨折或鼻瘘管，开放式拔牙可能更合适。
无论使用哪种手术技术，拔牙前都应对多牙根牙进行切分。对于封闭式拔牙，轻微剥离牙龈边缘有助于识别根分叉。这样就可以进行准确的切分，也有助于防止龈缘受到手术损伤。
在进行开放式拔牙时，建议在切分牙齿前进行牙槽切除术，因为这样可以评估牙根数量并指导切分牙齿的角度。可参考本系列第一部分了解不同类型牙齿的切分模式示例。
02 制作龈瓣
1. 设计龈瓣
所有拔牙手术均应从龈沟底部的环龈切口开始，以便将器械直接放置在牙槽骨上或牙周膜间隙中，从而降低手术损伤的风险。手术刀片应插入龈沟，并从龈沟向牙根部插入，直到接触到牙槽嵴和/或牙周膜，然后继续围绕整个牙齿进行切口。龈沟切口采用向内的斜面，可减少刀片滑落造成的组织撕裂（图1）。封闭式拔牙不需要进一步的切口。
开放式拔牙顾名思义需要制作一个黏膜牙龈瓣，以便进行充分的牙槽骨切除，并帮助关闭拔牙部位。口腔外科使用的龈瓣有三种基本类型：
- 信封瓣：这是一种最基本的龈瓣，通过沿着龈缘的中远端方向延伸切口来制作。这种龈瓣适用于不需要大面积牙槽骨切除的拔牙，通常也适用于全口拔牙（图2a）。
- 三角瓣：这是信封瓣的一种变体，增加了一个松解切口。松解切口垂直于最初的牙龈切口，并应延伸到黏龈交界以外（图2b）。
- 带蒂瓣：这是信封瓣的另一种变体，增加了两个松解切口。一旦延伸到黏龈交界处以外，松解切口的朝向应彼此分开，为龈瓣创造一个宽阔的基底。这有助于保持龈瓣的血液供应，降低开裂风险（图2c）。
虽然最初制作龈瓣时不需要立即考虑到这一点，但在手术过程中，如果有必要，龈瓣的设计应始终保证暴露牙根的整个颊面。外科医生可以从制作信封瓣开始，然后根据需要将信封瓣发展成三角瓣，再进一步发展成带蒂瓣，每增加一个松解切口，就能更大程度地暴露牙根。
如果要进行多个相邻牙齿的拔除，扩展的信封瓣可以提供足够的通道，将相邻牙齿纳入其中，即使这些牙要保留在原位。然而，我们更倾向于避免将健康的多牙根牙纳入龈瓣设计中。松解切口最好与未拔除的牙齿保持至少1-2 mm的距离。
口腔组织的血液供应是从尾部流向喙部，这对三角瓣松解切口的设计存在影响。为了最大限度地增加龈瓣的血液供应，单个松解切口最好位于近中面。但远中面的松解切口有助于在关闭龈瓣时保留近中面相邻牙齿的龈领。若远中面的松解切口可以更好地观察牙根从而不需要做带蒂瓣时，也可以进行远中面松解切口。例如，在拔除幼犬下颌犬齿时，倾向于将松解切口放在远中面。
设计的龈瓣应能提供足够的手术通道和视野，同时尽可能保持微创。因此，带蒂瓣的使用应仅限于真正需要的病例。我们只在犬的犬齿拔除时常规使用带蒂瓣，或者在其他龈瓣暴露不充分的情况下使用。为了保持龈瓣有足够的血液供应，带蒂瓣的长度不应超过基底宽度的两倍。
2. 剥离龈瓣
龈沟切口、牙龈切口和松解切口完成后，就可以将龈瓣剥离。使用骨膜剥离器将附着的牙龈、牙槽黏膜、黏膜下组织和骨膜剥离出来。这些组织可能非常娇嫩，因此需要轻柔操作，以防损伤龈瓣。我们建议采取以下措施，最大限度地降低龈瓣在剥离过程中撕裂和/或穿孔的风险：
- 使用锋利的骨膜剥离器，以防止卡住或撕裂软组织。
- 确保牙龈切口是全层厚度的，尤其是唇龈沟的位置，这样可以使骨膜剥离器直接接触到最下层骨膜。
- 可以使用SM64 Beaver刀片进行龈瓣的初始剥离，因为刀片非常坚硬，而且比骨膜剥离器更薄。
- 对于三角瓣和带蒂瓣，应从龈瓣的一角（松解切口与牙龈切口的交界处）开始剥离。由于信封瓣没有松解切口或角，我们建议从牙齿的近中面或远中面边缘开始，即环龈沟切口与线性龈沟切口的交汇处，因为这个位置可以获得一个更好的角度进行剥离。
用“推”和“扭”的动作将骨膜从下方骨上剥离。这个动作更容易控制，所需的力量也比单纯的推送动作要小。
03 进行牙槽切除术
牙槽切除术是指去除部分牙槽骨，使牙根暴露出来，并通过减少牙齿在牙槽内的稳固性来帮助拔牙。该手术使用水冷高速涡轮钻和（最好是）圆头碳化钨钻针进行。对于大多数患者，我们更倾向于使用2号（ISO 10）圆头钻针。对于体型较大的犬或大牙的拔除，可以使用4号或6号（ISO 14或18）圆头钻针去除大部分颊面骨，然后再改用较小的圆头钻针细化牙槽切除后的边缘。手术长度25 mm的钻针可以使操作部位的视线不那么受阻，因此很有好处，但它们会给涡轮钻带来更大的压力/扭矩，因此应尽量少用。
在进行牙槽切除术时，应尽量减少直接的压力，并在颊面骨表面进行左右扫动（类似于画笔的笔触）。一般来说，在不超过牙根宽度的情况下，最初应争取暴露待拔牙根总长度的约50%。如果在短时间的抬高/移位后拔牙仍不成功，或发生牙根折断，则需要进一步进行牙槽切除术。
外科医生在靠近根尖处进行牙槽切除术时应小心谨慎，因为有可能对邻近的神经血管造成创伤。这一点在犬下颌第一磨牙和上颌第四前磨牙的拔除过程中尤为重要，因为神经血管束可能位于异常位置。过多的牙槽切除也会增加术后不适，并可能削弱剩余骨质，导致术中或术后颌骨骨折。
去除颊面骨后，可以使用较小的圆头钻针或锥形裂隙切割钻针在牙根的近中面和远中面创建通道。这些通道可以切断牙周膜在牙根表面的附着，并创造一个便于牙挺插入的位置。为此，我们更倾向于使用”根尖”钻针，即30 mm长的1号锥形裂隙钻针（ISO 008），也可以使用1/2号至2号圆头钻针（ISO 006至010）。牙槽切除术后的牙槽应该是平滑的，没有尖角（图3）。
也可以使用”根尖”钻针进行目标明确、精细的骨下牙槽切除术（infrabony alveolectomy）。使用钻针对牙周膜间隙绕着牙根进行切割。沿着牙根根尖方向，环形切口逐渐加深。在希望尽量减少牙槽骨损失的区域，或者在传统的牙槽切除术可能会创伤神经血管的区域，结合涡轮钻的控制，这种技术可以用来延长牙槽切除术的深度。
如果在拔牙过程中发生了牙根折断，只剩下一小块牙根碎片，这种情况下骨下牙槽切除术可以为牙周膜挺的插入创造空间，减少将牙根碎片推向上颌凹陷、鼻腔或下颌管等结构的风险。
如果牙根组织存在病变，其完整性受到破坏，对牙根或牙根碎片的任何侵入性压力都可能导致根尖移位，那么将这种风险降到最低尤为重要。我们还经常使用”根尖”钻针去除与发育沟相关的骨性牙槽嵴，来帮助拔除犬的下颌第一磨牙。
在进行了充分的牙槽切除术后，外科医生就可以对牙齿进行切分（如果需要的话），并使用牙挺来帮助拔牙。本系列的第一部分介绍了切分模式以及关于使用牙挺的详细说明。
04 闭合拔牙部位
1. 闭合龈瓣
我们建议对所有拔牙部位进行缝合，以促进愈合并降低并发症的风险。无张力闭合是避免伤口开裂的关键，缝合前应检查龈瓣的张力。如果龈瓣的张力足够小，外科医生应能将软组织对接到拔牙部位，且龈瓣不会在松手后恢复到原来的位置。
隆起的龈瓣组织由牙龈、黏膜和黏膜下层组成，与骨之间由无弹性的骨膜隔开。对于小的拔牙部位，简单抬起龈瓣可能就足够了，但对于较大的拔牙部位，则需要切断骨膜，以释放张力并移动龈瓣。骨膜是一层薄薄的组织，可能很难辨认。可通过剥离黏骨膜瓣并施加少量张力来帮助识别。
骨膜通常表现为有光泽的纤维组织，附着在龈瓣底部的骨头上。骨膜更容易辨认的情况是皮瓣受张力时露出的边缘，即松解切口的最顶端。在某些区域，例如猫的上颌犬齿周围，可能很难观察到骨膜，因此可能需要更大的松解切口才能识别（图4）。
骨膜与黏膜的分离可采用钝性剥离法，在骨膜层之间开辟一条通道，然后用刀片或剪刀进行切割。在切割之前将骨膜与黏膜分离，可降低龈瓣意外穿孔的风险。我们通常使用SuperCut Baby Metzenbaum剪刀进行钝性剥离（图5）。
在骨膜松解过程中，最好用手指直接对龈瓣进行操作（而非器械钳夹），以防止龈瓣边缘受到挤压，从而增加开裂风险。直接操作还可以获得触觉反馈，并轻松识别需要进一步松解的骨膜或需要钝性剥离的黏膜下组织，从而改善龈瓣的活动度。如果需要使用组织钳，建议将其应用于龈瓣下侧并钳住骨膜。
如果龈瓣边缘在剥离过程中受损，则应清创或切除受损区域，以减少局部组织坏死和开裂的风险。虽然小的龈瓣穿孔可以成功缝合，但大面积的创伤可能需要切除大部分龈瓣。如果切除术影响了龈瓣的大小，可以将松解切口拉长并进行额外的钝性剥离，以扩大龈瓣并保持无张力闭合。
口腔内有大量可供龈瓣使用的组织，可以将松解切口拉长至唇黏膜交界处，横跨整个前庭黏膜。这种技术常用于治疗较大的缺损，如上颌骨切除术后的缺损或口鼻瘘的治疗（图6）。
在闭合前应进行牙槽成形术和牙槽清创术（见本系列第一部分），以进一步降低伤口开裂的风险。建议通过直接触诊来确定需要进行牙槽成形术的区域。上颌犬齿的腭面和下颌骨的舌面是发现锋利牙槽嵴的常见区域，在组织剥离后使用手指触诊很容易识别。
2. 缝合手术部位
小的拔牙部位可采用简单间断缝合或十字褥式缝合。对于较大的拔牙部位，可采用简单间断缝合或简单连续缝合，后者可能对患有斑块反应性病变（如猫慢性龈口炎）的患者更有益处。连续模式缝合速度更快，可减少牙菌斑的滞留，并可加快炎症的消退。不过，我们建议使用简单间断缝合方式，直到外科医生对缝合的安全性有信心为止。缝合位置根据以下”3 mm原则”进行：
- 进针位置距伤口边缘3 mm；
- 每个线结之间间隔3 mm；
- 打结后线尾留3 mm后剪断（图7）。
在大多数情况下，单层缝合就足够了，但在特殊情况下，用粘膜下缝合（如水平褥式缝合）加固龈瓣可能更好。比如特别大的龈瓣、使用了大量剥离器的龈瓣或开裂风险较高的龈瓣（如口鼻瘘手术切口的闭合）。
可以使用靠近龈瓣的牙齿作为锚点进行吊带式缝合，从而提供额外的支撑。在这种技术中，缝线穿过龈瓣边缘，绕过牙齿后再打结。
除了无张力闭合外，口腔伤口成功愈合的一个重要原则是为缝合部位提供足够的骨质支持。换句话说，龈瓣应该有足够的活动度，以便在整个缺损愈合时，龈瓣边缘和缝线部位都能得到下方骨的支持。在关闭下方骨质流失严重的拔牙部位时，尤其要注意这一点，因为可能有必要将邻近的黏膜剥离至骨质存在的水平，再进行适当的缝合。
3. 处理伤口开裂
如果在遵循上述原则的情况下仍然发生了伤口开裂，那么进一步的治疗应包括镇痛和限制口腔活动等支持性护理。除非有明显证据表明开裂的伤口会继发感染，否则基本不需要使用抗菌药物。除非出现以下并发症，否则大多数开裂部位都能通过上述支持治疗充分愈合：
- 牙齿碎片残留；
- 牙槽边缘过于锋利；
- 口鼻瘘管；
- 骨髓炎；
- 骨坏死；
- 肿瘤。
对于无法通过支持治疗自愈的区域，应在全身麻醉的情况下进行更彻底的检查。一旦并发症因素被消除，就可以采用与初次闭合相同的原则再次尝试闭合。随后应仔细观察患者是否充分愈合。
05 总结
牙科拔牙术兽医实践中最常见的手术之一，但由于其与其他类型的手术有很大的不同，因此常常被认为具有挑战性。在本文的第一部分中，我们介绍了拔牙所涉及的主要解剖结构、基本器械和一般原则。
通过本文所介绍的外科知识，读者现在应该掌握了足够的拔牙相关知识，不再对这项工作感到畏惧。随着时间的推移和实践的积累，所有临床医生都能成功地完成拔牙手术，从而显著改善患者的健康和福祉，同时提高自己在治疗伴侣动物过程中的乐趣。
参考文献
van Velzen, H., Haseler, J. and Perry, A. (2024), Surgical tooth extraction in cats and dogs. Part 2: dental extraction techniques. In Practice, 46: 60-66.