甲状腺功能亢进，简称甲亢，是中老年猫最常见的内分泌疾病。97%以上的病例表现为甲状腺功能性腺瘤或腺瘤性增生。功能性甲状腺癌（最常见的是腺癌）可见于其余1%-3%的甲亢猫。
猫甲状腺癌具有局部浸润性和高度转移倾向。据尸检记录，转移率高达71%，最常见的转移部位是区域淋巴结，其次是肺部。由于甲状腺癌与邻近组织之间有包膜，且可能存在异位甲状腺组织，因此很难通过影像结果来推断甲状腺肿瘤是否为恶性。
如果猫迅速衰弱，或对标准的药物或明确的治疗方法无效，则需要怀疑甲状腺癌。推测为良性甲状腺疾病并通过药物治疗能够得到控制的猫，由于腺瘤组织的不断生长，也可能需要增加药物剂量，随着时间的推移可能会产生耐药性。
有人提出了一种临床分类方法，用缩写词SHIM-RAD来识别患有严重疾病或疑似甲状腺癌但未经组织病理学证实的猫。SHIM-RAD代表患有严重、巨大、胸腔内、多灶性或对药物无效的甲亢猫，并敦促临床医生考虑恶性肿瘤的可能，以便在无法获得组织病理学确认的情况下，为这些猫提供额外的诊断和治疗建议。
由于甲状腺癌的发病率可能会随着病程的延长增加，因此有推测认为良性甲状腺肿瘤会随着时间的推移而转变为恶性。
在一项对2096只猫进行的前瞻性队列研究中，使用甲状腺闪烁照相来观察甲亢猫的甲状腺功能特征，结果发现双侧发病最为常见（占60%），而单侧和多灶发病分别占35%和5%。
自1979年以来，甲亢已在世界各地的猫中被发现。随着动物保健水平的提高以及主人和兽医对猫甲亢认识的加深，近年来猫甲亢的诊断率越来越高，而且在发病早期就被发现。这些因素都可能导致全球猫中甲亢发病率的绝对增长。
在澳大利亚和新西兰，猫甲亢仍被认为是中老年家猫最常见的内分泌疾病。2016年发布的一项针对澳大利亚全科兽医的调查发现，大多数受访者（546名受访者中的95%）在过去6个月中诊断出不止一只猫患有甲亢。
01 猫甲亢的病理生理学
将猫甲状腺腺瘤组织移植到小鼠模型中发现，细胞的自主生长和功能不受甲状腺外体液刺激的影响。此外，在甲亢猫的腺瘤和腺瘤性增生结节中发现了促甲状腺激素（TSH）受体基因第10外显子跨膜区的体细胞突变。然而，这种突变的诱发因素仍然未知。
对猫甲亢危险因素的流行病学研究通常认为，单一因素无法解释甲亢的根本病因。环境中潜在的甲状腺”干扰物”，如家用产品中无处不在的阻燃剂多溴联苯醚、猫饲料中的大豆异黄酮以及用于金属罐内衬的双酚A，都与猫甲亢有关。
据推测，这些甲状腺”干扰物”通过抑制甲状腺激素受体或抑制猫体内产生或激活甲状腺激素所需的关键酶，从而降低了有效的循环血清甲状腺激素浓度。这就导致作为生理负反馈机制的一部分，TSH分泌增加，对甲状腺组织造成长期过度刺激，进而导致猫甲状腺滤泡细胞异常增生。
膳食中矿物质（如硒和碘）含量的变化（过量或缺乏）也被认为与猫的甲状腺功能障碍有关，但就上述甲状腺”干扰物”而言，目前还缺乏前瞻性纵向研究来评估接触上述物质与猫甲亢之间的关系。
在一项回顾性流行病学横断面研究中，与短毛非纯种猫和纯种猫相比，长毛非纯种猫患甲亢的风险更高。虽然推测可能是由于产生色素对酪氨酸的需求增加，或通过梳理毛发摄入的环境甲状腺素增加，但这些关联的机制尚未确定。
不管潜在的病因是什么，猫甲亢都会导致甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）分泌过多，尽管T3分泌过多的程度较轻。T4可与蛋白质高度结合，只有不到1%的T4以非结合（游离）状态存在于循环中。在外周组织中，只有游离T4能进入细胞脱碘成为T3，而T3的效力是T4的3-5倍。
猫甲亢会导致新陈代谢亢进，影响多个器官系统。由此导致的血流动力学变化都会直接或间接地影响肾脏。T3的升高已被证实可导致血管平滑肌松弛，从而降低外周血管阻力，激活肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS），这在人和猫甲亢患者中都得到了证实。
在小鼠模型中，T4可增加肾素的mRNA水平和分泌水平。在人甲亢患者中，RAAS的上调已被证明可增加近端肾小管和Henle环内的钠吸收，以确保动脉充盈容积得以维持。小鼠模型显示，心脏和肾皮质中的β肾上腺素能受体表达上调，进而增强交感神经系统的活动和RAAS的激活。
临床上，人类甲亢表现为基础心率、左心室收缩力和血容量增加，进而增加肾血流量、肾小球毛细血管静水压和肾小球滤过率（GFR）。据推测，猫甲亢与人甲亢的病理生理学相似。最终，升高的GFR与血清肌酐通常会导致慢性肾病（CKD），这在猫中很常见。
02 猫甲亢的诊断
猫甲亢的诊断需要结合临床病史、体格检查和特定的临床病理学检测。毒性甲状腺肿大和分解代谢旺盛会导致猫在食欲正常或增加的情况下体重反而减轻。甲亢的猫也会焦躁不安、发声、呼吸急促，甚至在没有呼吸道疾病的情况下表现出张口呼吸。
心动过速和轻度至中度收缩期杂音也比较常见。多尿、多饮、胃肠道症状（如呕吐和腹泻）和毛发蓬乱也是甲亢猫的典型症状。与这些经典临床症状相反，有报道称10%的甲亢猫会出现”冷漠型甲亢”，表现为厌食、无精打采和嗜睡。
虽然甲亢猫通常能摸到甲状腺，但近年来，大多数可摸到的结节比以前描述的要小得多（≤5 mm）。这种单独的体格检查结果对甲亢的诊断不具有特异性，因为高达20%的健康猫和患有非甲状腺疾病（NTI）的猫也可触及甲状腺。但有研究发现，健康猫中没有、NTI猫中只有2只（共245只猫）甲状腺结节大于5 mm，这表明甲状腺结节较大的猫诊断甲亢的特异性较高。
最常用的甲亢确诊方法是检测血液中总T4是否升高。总T4是结合和非结合T4的总浓度。对于病情较轻或同时患有NTI的猫，总T4可能会在参考区间的高值。在这种情况下，如果临床上仍怀疑甲亢，建议在2-4周后重复测量总T4，但最好已排除或控制潜在的NTI。如果结果相同，则建议测量游离T4，游离T4是总T4中未结合的、具有生物活性的部分。
游离T4对甲亢的诊断比总T4更敏感。总T4正常的甲亢猫中，高达95%的猫可能存在游离T4升高的情况。不过，用于测定血清游离T4的方法也很重要，包括被视为金标准的平衡透析法（ED）和化学发光酶免疫分析法（CEIA）。在澳大利亚，通过CEIA测定游离T4更具成本效益，与ED相比能够更快得出结果。
虽然这两种检测方法之间存在良好的相关性，但CEIA检测游离T4的结果始终低于ED的检测结果（诊断甲亢的灵敏度分别为96%和98%），而且CEIA与总T4检测相比，并不能识别出更多患有甲亢的猫。与总T4相比，游离T4诊断甲亢的灵敏度总体较高，但特异性较低，仅为93%，而总T4为100%。
多达12%的甲状腺功能正常的猫可能因NTI而导致游离T4升高，这可能是由于游离T4的清除率降低，从而导致游离T4的特异性低于总T4。总体而言，总T4仍是诊断甲亢的一线检测方法，因为所有总T4升高的猫都会出现游离T4升高，而且总T4的灵敏度与CEIA检测的游离T4灵敏度不相上下。
如果连续测量总T4和游离T4的结果均正常，但临床上仍强烈怀疑甲亢，则可考虑测量血清TSH。当T4和T3浓度下降时，下丘脑会释放促甲状腺激素释放激素，从而促进垂体分泌TSH。在甲亢猫中，当T4和T3浓度较高时，TSH的分泌和释放会受到抑制。
与游离T4一样，TSH也是诊断甲亢的灵敏检测方法，98%甲亢猫的TSH浓度低于检测范围下限，只有少数（2%）轻至中度甲亢猫可检测到TSH。在没有猫特异性TSH检测方法的情况下，最好将TSH结果与总T4或游离T4 结合起来进行解释，以提高检测的特异性而不影响灵敏度。
诊断猫甲亢较少需要进行动态甲状腺功能检测，如T3抑制试验、促甲状腺激素释放激素刺激试验或TSH反应试验。如果无法通过测量总T4、游离T4和TSH确诊甲亢，可考虑在特定患者中进行T3抑制试验。
此外，还可建议患者到可进行甲状腺闪烁照相的机构就诊。这种方法可以评估甲状腺与唾液腺摄取放射性核素（通常为锝-99m）的程度，从而诊断甲亢，而且还能发现甲状腺以外的功能性病灶，并根据摄取的模式和分布来区分良恶性。
03 猫甲亢的现有治疗方案
甲亢治疗的目的是限制甲状腺激素的过度分泌。猫甲亢的治疗方法主要有四种：抗甲状腺药物、限碘饮食、手术切除异常甲状腺组织或使用放射性碘疗法消融功能亢进的甲状腺组织。
后两种方法通过永久切除或破坏异常甲状腺组织来彻底治疗疾病，而抗甲状腺药物和限碘饮食则需要每天持续使用，以控制甲状腺激素的分泌。
有效的治疗可以恢复正常的新陈代谢，逆转甲亢引起的血流动力学变化，但心脏结构重塑发生缓慢，虽然治疗前的心脏杂音和超声心动图异常可以缓解，但在治疗后的几个月内可能会出现新的超声心动图异常。
甲亢导致的任何GFR增加都会随着甲状腺功能的恢复而逆转。接受治疗的甲亢猫的GFR可能会稳定在正常值以内，从而掩盖了之前的亚临床CKD。甲亢治疗后GFR降低也可能继发于治疗后的甲状腺功能减退症（甲减）。表1概述了猫甲亢主要治疗方法的优缺点。
1. 抗甲状腺药物治疗
推荐用于猫的抗甲状腺药物包括甲巯咪唑和卡比马唑（甲亢平）。甲巯咪唑对95%的猫甲亢有效，可以口服或外用凝胶形式给药，通常涂抹在耳廓内表面。卡比马唑口服给药，吸收后会迅速转化为等摩尔量的甲巯咪唑。由于分子量不同，5 mg卡比马唑相当于3 mg甲巯咪唑。推荐剂量为每天两次，每次2.5 mg甲巯咪唑（或5 mg卡比马唑），这样可以在疗效和不良反应之间取得最佳平衡。根据临床严重程度和猫对治疗的反应调整药物剂量和次数。
抗甲状腺药物可抑制甲状腺过氧化物酶，从而抑制碘化物的氧化和组织化，最终抑制碘甲状腺原氨酸耦合形成T4和T3。由于抗甲状腺药物没有细胞毒性作用，潜在的腺瘤增生过程会随着时间的推移而继续，长期使用药物治疗无法控制疾病的发展。
在一组长期服用甲巯咪唑的2096只甲亢猫中，根据血清游离T4浓度和闪烁照相，可以观察到疾病的严重程度随着病程的延长而增加。同样，患有SHIM-RAD或疑似甲状腺癌猫的发病率也随着病程的延长而增加。在诊断为甲亢不到12个月的猫中，甲状腺癌发病率为0.5%，而在病程超过4年的甲亢猫中，甲状腺癌发病率则超过25%。
这一趋势表明，随着时间的推移，甲亢有可能转变为恶性肿瘤，尽管在这些病例中，组织病理学并未用于确认甲状腺癌。无论如何，对于长期接受药物治疗的甲亢猫来说，这种潜在的并发症是一个重要的考虑因素。
虽然有报道称患有SHIMA-RAD和甲状腺癌的猫存活期延长了，但仍需要对这一群体进行识别，以便进行适当的大剂量放射性碘治疗，而且饲主应为经常出现的甲减做好准备，这需要持续的管理。
以前曾建议将抗甲状腺药物作为所有甲亢猫的初始治疗选择，以便评估甲亢对肾功能的影响，从而确定猫是否适合接受最终治疗。然而，最近的证据表明，这种措施可能没有必要。虽然随着甲亢的发展，GFR也会发生变化，因此无法预测是否会出现肾性氮质血症，但如果治疗前肌酐值低于177 μmol/L（根据IRIS指南，相当于2期CKD），即使甲亢导致原有的肾脏疾病被掩盖而出现氮质血症，猫的预计存活时间也不会缩短。
建议将抗甲状腺药物用于治疗中度至重度氮质血症猫的甲亢，因为其剂量可根据个体需求量身定制。无论慢性肾功能衰竭的严重程度如何，治疗甲亢都是必不可少的。未经治疗的甲亢猫很容易受到持续的肾损伤，出现蛋白尿和肾功能标志物（如视黄醇结合蛋白）升高。在治疗甲亢后，无CKD猫的这些指标会恢复正常。
对于中度到重度CKD猫，治疗甲亢时应谨慎，因为肾功能可能恶化，导致甲状腺机能恢复后尿毒症症状加重。抗甲状腺药物是治疗这类猫甲亢的理想药物，因为它们具有可定量性，可以在避免因CKD导致临床症状恶化的同时尽可能控制甲亢。如果由于时间安排而必须延迟治疗，或者需要全身麻醉，抗甲状腺药物也可用作严重甲亢猫的短期治疗，以便在最终治疗前稳定病情。
2. 限碘饮食
碘是甲状腺激素的重要组成部分，限制食物中碘的摄入会导致甲状腺激素合成减少。在甲亢猫中，将食物中的碘限制在干物质基础上低于0.39 ppm的水平可将循环中的T4降低到甲状腺机能正常的浓度。
商业处方粮Hill’s Y/D是一种限碘日粮，干物质中的碘浓度为0.2 ppm。75%-83%的甲亢猫只需喂食这种饲料2个月，总T4即可恢复正常。不过，与其他治疗方法不同的是，正常范围下限的总T4通常达不到目标值，临床症状也不一定会明显改善。
Hill’s Y/D的营养成分也一直备受争议，由于其适度限制钠、磷和蛋白质的摄入，与普通饲料相比，Hill’s Y/D更适合同时存在CKD的猫。但是，蛋白质限制可能会加重甲亢猫的蛋白质营养不良，而甲亢老年猫本来就有一定程度的肌肉疏松。
此外，干制配方的主要成分大豆中含有潜在的T4，而且其相对较高的碳水化合物含量可能会加剧甲亢状态下的胰岛素抵抗和葡萄糖不耐受，因此Hill’s Y/D日粮在甲亢猫的长期营养选择上无法明确其优势。随着甲状腺功能的恢复，与甲亢相关的分解代谢状态有望得到缓解，但在有关Hill’s Y/D 效果的前瞻性研究中，尽管总T4已恢复正常，但反映个体肌肉质量的肌酐浓度却显著下降。
要达到治疗效果，需要专门喂食限碘饮食。如果主人或猫的依从性不佳，饮食治疗的效果可能会大打折扣。对于个别猫来说，限碘饮食的适口性差可能会导致治疗失败。因此，在最初几个月中，约四分之一的猫的限碘饮食可能失败。饮食中碘含量的波动可能会导致甲亢的进展，因此，由于适口性差或依从性差而在限碘饮食和非限碘饮食之间摇摆不定，对治疗甲亢尤其不利。
总之，随着时间的推移，限碘饮食可有效降低总T4浓度，但关于限碘饮食对甲亢猫的长期影响还有待进一步了解。与此同时，Hill’s Y/D为那些不适合接受明确治疗的猫提供了一种治疗选择，这些猫可能因依从性差或不良反应而无法接受抗甲状腺药物治疗。
3. 甲状腺切除术
甲状腺切除术是猫甲亢的一种有效、明确的治疗方式，不需要专业设备，可在基层医院进行。甲状腺切除术是唯一能对切除的甲状腺组织进行常规组织病理学评估的治疗方式。该手术的全身麻醉方案需要仔细考虑与甲亢相关的心血管和血流动力学变化。为了最大限度地减少甲亢引起的代谢和心脏并发症，建议在手术前进行一段时间的药物治疗（抗甲状腺药物或限碘饮食）以稳定病情。
选择进行甲状腺次全切除术（单侧）还是全切除术（双侧）可能并不简单。甲亢猫双侧甲状腺受累的比例在60%-90%之间，但甲状腺肿大通常是不对称的。单凭触诊很容易漏诊小但功能亢进的腺叶和异位甲状腺组织。因此，建议在进行甲状腺切除术前进行甲状腺闪烁照相，以确定甲状腺疾病的程度。
如果由于费用或条件限制而无法进行闪烁照相，则应考虑到术后持续或复发甲亢的风险。还需要考虑到术后的甲状旁腺功能减退症和甲减。术后低钙血症的发生率差异很大，取决于手术经验和手术方法的综合因素。
甲状腺切除术的囊外解剖技术导致82%（9/11）的猫出现术后低钙血症，而采用改良的囊外解剖技术治疗的猫为23%（6/26），采用改良的囊内解剖技术治疗的猫为6%（5/86）-37%（7/19）。单侧和双侧甲状腺切除术的低钙血症报告率还没有明确定义，但是，由于大多数甲亢猫都是双侧受累，因此经常需要进行双侧手术。
分期进行的双侧甲状腺切除术（相隔3-4周）并未显示能显著降低术后低钙血症的发生率。据报道，在受影响的猫中，术后低钙血症是轻微的，并且可以通过补充维生素D和钙剂来控制。没有证据显示术后预防性补充维生素D和钙剂可减少低钙血症的发生率。
血清总T4预计会在甲状腺全切术后1-3天内下降到正常水平以内，但通常只有在术后最初几周内，如果同时出现肾功能急剧下降或观察到甲减症状，才会考虑补充甲状腺激素。这些症状通常是非特异性的，而且比较轻微，如体重增加和嗜睡。
关于甲状腺次全切术后甲减发生率的长期报告（术后4周以后）很少。在一项研究中，甲状腺切除术后超过6个月的46只猫中有13只（28%）的血清总T4浓度低于正常值下限，但其中有3只猫患有NTI。其他参数（如TSH）无法进行解读。46只猫中还有13只（28%）正在接受甲状腺激素补充治疗。
据报道，在转诊医院进行的双侧甲状腺切除术中，随访3-59个月后甲亢持续或复发率在5%-11%之间。这一结果归因于异位甲状腺组织的存在，而这些组织在手术过程中并未被发现或无法触及，或者是由于残余腺瘤组织留在了手术部位。
最近的一项回顾性研究评估了普通诊所中甲状腺切除术后的甲状腺变化，68只猫中有15只（22%）出现了持续或复发性甲亢，而68只猫中有33只（49%）在术后6个月内出现了甲减。在有23只猫的长期随访数据的情况下，12只最初甲减的猫（50%）中有6只（50%）在随访的6个月内甲亢复发。其余6只猫（50%）在术后234天的中位随访时间中总T4恢复正常。总计23只猫中有10只（43.5%）在双侧甲状腺切除术后甲亢复发，中位随访时间为726天。除了麻醉和手术风险外，甲亢的持续率或复发率相对较高，这也是这种治疗方法的重大局限性。
4. 放射性碘疗法
功能性增生或肿瘤性甲状腺滤泡细胞会浓缩碘，包括放射性碘（碘131）。放射性碘发射的β粒子会导致滤泡细胞死亡，由于它们只在组织中传播1-2 mm，因此甲状旁腺等邻近结构受到的影响很小。正常的甲状腺细胞也可幸免，因为在猫甲亢中，这些细胞通常会因生理性激素负反馈而萎缩。因此，这些甲状腺细胞无法浓缩放射性碘。
消融自主性肥大或肿瘤性甲状腺滤泡细胞后，未受损伤的正常甲状腺滤泡细胞会受到TSH的刺激，并随着时间的推移恢复功能。放射性碘治疗的疗效很快，90%的猫在出院时总T4都在正常范围以内或以下，根据当地的辐射安全法，出院时间可能长达治疗后3周。
放射线碘治疗后的持续性甲亢并不常见，根据过去20年的猫放射性碘治疗研究，平均只有4%的猫会出现这种情况。根据基线（治疗前）或治疗后出院时的总T4，治疗失败的可能性似乎会随着疾病严重程度的增加而增加。在最近一项关于接受放射性碘治疗的猫的研究中，出院时总T4浓度大于150 nmol/L的所有28只猫都长期保持甲亢，除非再次接受治疗。
最早的放射性碘治疗研究采用静脉给药途径。随后的研究发现，与静脉注射相比，皮下注射并不影响治疗效果，而且皮下注射途径对工作人员的辐射量较低，同时也避免了猫静脉穿刺或静脉导管的额外压力，因此成为首选的肠外给药途径。
口服给药也有描述，但由于推测生物利用度降低，口服给药的剂量历来高于推荐的肠外给药剂量。目前还没有针对猫的放射性碘给药进行正式的药代动力学和药效学研究来验证这一假设。此外，目前还缺乏兽医研究直接比较肠外给药和口服给药的放射性碘治疗在剂量和疗效方面的差异。
虽然口服放射性碘常用于人类，但由于服药后呕吐的风险可能会导致剂量不足而导致治疗失败，以及较高的放射性溢出风险增加了工作人员的健康和安全问题，因此尚未在猫中广泛采用。在澳大利亚，单剂量放射性碘注射剂的价格大约是口服胶囊制剂的两倍。澳大利亚辐射防护与核安全局有严格的许可限制，禁止在转诊医院制备和分发放射性物质。因此，尽管存在上述缺点，但澳大利亚兽医机构仍采用口服给药的方式提供放射性碘治疗。
在最近一项涉及161只猫的回顾性队列研究中发现，口服放射性碘的标准剂量（138 MBq）与文献中描述的肠外给药标准剂量4 mCi（148mBq）相似，甲亢的缓解率也相当。这一发现与现有的假设相矛盾，即口服放射性碘的剂量应高于肠外放射性碘的剂量。
优化治疗猫甲亢的放射性碘剂量一直是讨论和研究的重点。早期采用放射性碘治疗猫甲亢的研究使用放射性碘示踪和甲状腺闪烁照相法，根据猫的放射性碘摄取量、有效半衰期和甲状腺重量，计算出甲状腺组织15,000-20,000 rad/g剂量。后来又根据临床严重程度、血清总T4浓度和触诊甲状腺大小等因素引入了一套评分系统，以便在避免甲状腺闪烁照相带来的额外费用和辐射的同时，为患者量身定制治疗方案。
此外，还对不论甲亢程度如何，均使用单一固定剂量的放射性碘（74-185 MBq）进行了评估。这种方法在逻辑上简单明了。最近，有人提出了这些剂量测定方法的一种变体。包括使用甲状腺闪烁照相术确定疾病的严重程度，并根据不同的闪烁照相术标准给予不同剂量的放射性碘。将接受不同剂量治疗的猫的治疗结果与接受固定剂量治疗的猫的治疗结果进行比较，发现两组之间没有显著差异。同样，接受单一固定剂量放射性碘治疗的猫与接受个体化剂量治疗的猫的甲亢缓解率也相当。
不同研究之间的评分系统标准、剂量范围、纳入或排除标准也存在很大差异，因此比较不同剂量计算方法和采用相同方法的研究的结果也很困难。此外，与目前相反，治疗后的甲减曾一度不被认为具有临床意义。因此，甲亢的成功治疗往往包括总T4浓度在正常范围内或低于正常范围的结果，而没有对同时存在的TSH或肾脏参数进行评估，这可能导致仅根据低于正常值下限的总T4浓度而低估了”甲减”的结果。尽管如此，所有方法的结果中，成功治疗、过度治疗和治疗不足的比例相似。
有了这些发现，再加上甲状腺闪烁照相法并不普及、成本高昂，而且会对猫和工作人员造成额外的辐射照射，因此更简单的剂量计算方法已成为常用方法。理想的评分系统应适用于各种猫，并能提供量身定制的剂量，与固定剂量相比，既能最大限度地提高治疗成功率，又能最大限度地减少对工作人员的辐射暴露，但目前尚未实现这一点。因此，提供放射性碘治疗的机构通常继续使用其既定的剂量计算和管理方法，这些方法是根据闪烁扫描的可用性、放射性碘制剂的成本和可用性以及当地管理机构的规定而制定的。
自20世纪90年代以来，大多数澳大利亚机构都采用了单次固定口服放射性碘剂量。然而，这种剂量方案是否仍然适合目前的甲亢猫仍有待确定。近年来，甲亢的诊断越来越早。虽然公布的轻度甲亢猫肠道外给药剂量有所下降，但通过肠道外途径治疗的结果是否可以直接推断为口服治疗的结果尚不清楚。有关固定口服剂量甲状腺素治疗猫的中期或长期随访信息非常有限，也没有研究重点关注这些猫的治疗后甲减及其对肾脏指标的影响。因此，目前尚不清楚澳大利亚使用的138 MBq标准固定口服剂量是否仍然合适，但考虑到过度治疗会增加甲减的风险，未来几年很可能会探索使用更低的剂量。
04 放射性碘治疗后的甲减
甲亢会抑制垂体TSH的分泌。放射性碘治疗后垂体TSH的恢复和正常反馈机制的重建预计需要长达3个月的时间，因此无法及早区分一过性和永久性治疗后甲减。
明显甲减的定义是总T4浓度低于正常值，同时TSH高于正常值；亚临床甲减的定义是总T4在正常值范围内（通常偏低），同时TSH高于正常值。这些定义并未考虑或提及临床症状的存在。
可归因于甲减的临床症状，如嗜睡、体重增加和食欲不振等，在治疗后甲减的猫中并不常见。即使出现这些症状，它们也很轻微，与甲亢缓解状态相似。在接受放射性碘治疗后的1个月内，15%的猫会出现治疗后（亚临床或明显）甲减，而在长达6-9个月的时间内，这一比例可高达80%。
虽然约三分之一的治疗后甲减猫在几个月内会恢复正常的甲状腺功能，但还有更多的猫可能会在治疗后长达12-18个月的时间里出现亚临床或明显甲减，这表明有必要延长对接受过放射性碘治疗的猫的随访时间。
治疗后甲减对肾功能具有重要的临床意义。一项回顾性横断面研究评估了甲状腺状态与甲亢猫氮质血症之间的关系。这些猫只接受了抗甲状腺药物治疗或甲状腺切除术，并在开始治疗至少6个月后对治疗结果进行了评估。结果发现与甲状腺功能正常组（47只中有14只[30%]）相比，明显甲减组（28只中有16只[57%]）出现氮质血症的比例明显更高。此外，在治疗后6个月及以后出现甲减和氮质血症的猫的存活时间（中位数456天）比未出现氮质血症的猫（中位数905天）短。在低剂量放射性碘治疗后18个月内对总T4、TSH和肾脏生化指标进行评估时，甲减猫新发或恶化的氮质血症发病率始终高于甲状腺功能正常猫。此外，与亚临床甲减猫相比，明显甲减猫的氮质血症发病率更高。
治疗后的亚临床甲减对猫的长期临床意义还需要进一步研究，不过，在监测肾功能方面，采取与明显甲减猫类似的方法也是明智的。在人类中，亚临床甲减患者的慢性肾功能衰竭发病率有所增加。此外，与安慰剂相比，亚临床甲减患者如果服用左旋甲状腺素补充剂，患终末期慢性肾功能衰竭的可能性更小。
如果总T4低于正常值，临床医生就应该考虑是否发生了治疗后甲减，或者之前接受过放射性碘治疗的猫是否同时患有NTI。已知会持续抑制总T4的疾病包括肾脏疾病、系统性肿瘤、胃肠道疾病、肝病和内分泌疾病，但总T4受抑制的程度与系统性疾病的程度而非特定疾病类型相关。
区分治疗后甲减和NTI的进一步检查可包括测量游离T4或TSH以及甲状腺闪烁照相。定量闪烁照相已被用于诊断犬的自发性甲减，并常用于评估人类放射性碘治疗后的疗效。这被认为是犬、猫和人类甲状腺功能障碍的金标准成像方式，但尚未被证实可用于检测猫的治疗后甲减。
闪烁照相在评估放射性碘治疗后甲状腺功能方面的一个潜在局限性是，非腺瘤性甲状腺组织对碘化物的摄取依赖于循环TSH水平。这种关系尚未在接受过放射碘治疗的猫身上得到正式评估，但由于治疗后早期（3个月）TSH仍可能处于下调状态，因此在解释锝摄取量减少时应考虑到同时存在的TSH浓度。实际上，由于闪烁照相的成本和设施要求，通常无法将其常规用于放射性碘治疗后猫甲状腺功能的评估，因此临床医生主要依靠内分泌测定来实现这一目的。
虽然与总T4相比，游离T4受NTI的影响较小，甚至会随着NTI的增加而升高，但它也可能随着NTI严重程度的增加而降低到正常值以下。游离T4诊断治疗后甲减的敏感性和特异性尚未明确。此外，在诊断放射性碘诱导的甲减时，使用游离T4比使用总T4没有显著优势。在28只经闪烁照相诊断为甲减的猫中，分别有13只（46%）和21只（75%）猫总T4和游离T4正常（同时伴有TSH升高）。
TSH被认为是诊断自发性或治疗后甲减的敏感指标和特异指标。在诊断治疗后甲减时，TSH升高比总T4和游离T4低于正常值更敏感。TSH还能将治疗后甲减的猫与CKD但甲状腺机能正常的猫（NTI）区分开来，从而证明了在这种情况下检测的特异性。
根据过去5年的猫放射性碘研究，区分甲亢和亚临床甲减已成为标准，使得TSH成为放射性碘治疗后监测中越来越重要的检测方法。最近的一项研究比较了低剂量（73 MBq皮下注射）与传统剂量（148 MBq皮下注射）放射性碘的疗效，发现两组患者的持续性甲亢率没有显著差异。然而，在传统剂量治疗后6个月，亚临床甲减更为常见。
在另一项使用总T4和TSH评估低剂量（78 MBq皮下注射）放射性碘疗效的研究中，569只猫中有85只（15%）在治疗后1个月出现了甲减（包括亚临床和明显），这85只猫中有23只（27%）出现了明显甲减。最终在超过18个月的随访中，有23%的猫出现了甲减，不过其中只有5%的猫出现了明显甲减，而且很少有猫出现可归因于甲减的临床症状。
在这项研究中，30%未经治疗的甲减猫出现了一过性甲减，总T4和TSH恢复正常的中位时间为6个月，但其中25%的猫需要12个月或更长时间才能缓解一过性甲减。在接受放射性碘治疗的猫中，亚临床甲减是否会发展为明显甲减仍有待确定。在人类中，每年有2%-6%的亚临床甲减患者在接受放射性碘治疗后发展为明显甲减。
人们认识到，甲亢猫治疗后出现的治疗后甲减会损害肾功能，并可能对长期存活产生负面影响，这进一步强调了优化放射性碘治疗剂量的重要性。
05 猫甲亢与肾功能
经典的肾功能指标——血清肌酐和尿素氮，是GFR的间接指标。这些指标被认为对检测肾功能不全不敏感，因为在肌酐升高到正常值以上之前，功能性肾质量需要损失约75%。此外，肾脏以外的因素也会导致对肾脏疾病状态的评估不准确。
如前所述，甲亢会增加肾血流量和GFR。甲亢状态导致的代谢紊乱，如内源性蛋白质分解增加和肌肉萎缩，进一步影响了通过肌酐和尿素浓度准确评估肾功能的能力。成功治疗甲亢可降低GFR，从而使肌酐、尿素氮和肾功能之间的相关性更加准确，并能更好地识别患有CKD的猫。
尽管甲亢猫的GFR会增加，但10%-23%的猫在诊断甲亢时同时有氮质血症。与普通猫的CKD患病率相比，这一比例更高，普通猫的CKD患病率估计为1.2%，而年龄≥9岁猫的CKD患病率则增至3.6%。因此，甲亢是CKD的危险因素之一，同时诊断出CKD的甲亢猫的几率为5.7%。使用甲巯咪唑或放射性碘治疗甲亢后，氮质血症的发病率为17%-49%。
这些研究没有测量TSH，因此无法确定是治疗后甲减（导致肾血流量和GFR低于正常）还是原有的CKD（肾血流量正常）导致了氮质血症的发生。在同时评估TSH的研究中，发现57%-66%的猫在接受放射性碘治疗后肾功能异常（由肌酐或GFR决定），与11%-20%的甲状腺功能正常猫相比，存在治疗后（亚临床或明显）甲减。
虽然甲亢猫并发氮质血症肾病的诊断与放射碘治疗后较短的存活时间有关，但对于治疗时没有氮质血症的猫来说，甲亢有效治疗后氮质血症的消失并不会影响存活率。无论如何，人们一直在寻找治疗后氮质血症的预测标志物，因为这将使临床医生能够管理主人对放射性碘治疗后发生慢性肾功能衰竭的预期，并制定适当的计划，包括更密切的监测和采取旨在减缓慢性肾功能衰竭进展的肾脏保护性干预措施。权衡和管理治疗后甲减的风险对这些猫尤为重要。
治疗前的GFR对治疗后氮质血症的发生具有潜在的预测价值，但之前确定的临界值可能并不敏感。敏感性和特异性临界值难以确定可能是因为治疗前和治疗后的GFR均受猫甲状腺状态以外因素的影响。
另外一个需要考虑的因素是GFR测量在临床实践中的实用性。这项检测需要注射滤过标记物，如外源性肌酐、菊粉或最好是碘海醇，然后在特定时间间隔采集单份或多份血液样本，以评估肾清除率。只要有实验室提供碘海醇检测，这一过程就非常简单。使用有限采样血浆清除率法测定猫GFR的公式已经公布，因此临床医生可能不必依赖实验室计算出的GFR。
然而，在澳大利亚，能否找到提供碘海醇检测方法的实验室仍然是限制GFR测定的因素。目前，澳大利亚还没有提供此项服务的兽医实验室，因此血浆碘海醇的测定需要与人类临床病理实验室建立合作关系，或运送到海外进行分析，这不仅增加了成本，还严重延误了诊断过程。GFR也可以用核素闪烁成像测量，但由于设施有限、需要镇静剂和费用问题，无法常规使用。此外，由于测定GFR的方法不同，参考值也会发生变化，因此很难将得出的参考值应用于所有临床情况。
06 总结
猫甲亢是中老年猫最常见的内分泌疾病，常合并CKD。尽管猫甲亢是一种潜在的可治愈疾病，最常用的治疗方法是使用放射性碘，但仍需进一步研究，以确定这种治疗方法的理想剂量。随着时间的推移，可能会采用相对较低的剂量，这可能反映出疾病的表现越来越轻，以尽量减少过度治疗以及对肾功能和存活率的负面影响。
近年来，放射性碘治疗后对甲状腺和肾功能进行长达12个月监测的重要性已变得显而易见。甲状腺状态会在治疗后3-6个月内持续发生变化，而以往对接受过治疗的猫进行监测的时间通常为3-6个月。此外，亚临床甲减近年来已成为一个令人关注的重要治疗结果，为放射性碘治疗后的监测增添了新变化。
对于接受放射性碘治疗后出现氮质血症的猫，甲状腺状态评估可能需要包括总T4和TSH检测，以确定这种并发症是由于原有的慢性肾功能衰竭被掩盖，还是由于明显（或亚临床）的治疗后甲减。在解释结果时，应考虑到检测时间以及甲状腺激素和萎缩甲状腺细胞的恢复情况。
与甲状腺功能正常的猫相比，明显甲减的猫在治疗后出现氮质血症可能会缩短存活时间，但在亚临床甲减的情况下，氮质血症的临床意义还需要进一步研究。在阐明这一点之前，亚临床甲减的氮质血症猫的治疗方法应与明显甲减猫类似。
参考文献
Yu L, Lacorcia L, Johnstone T. Hyperthyroid cats and their kidneys: a literature review. Aust Vet J. 2022 Sep;100(9):415-432.