| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：斗牛犬 |
| 年龄：4岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：铜相关性肝炎 | |
01 主诉及病史
患者有3个月的血清ALT活性逐渐升高的病史（下图）。
在3个月前的血常规检查中发现血清ALT活性升高（132 IU/L；参考：18-121）。次月，其活性进一步升高（166 IU/L）。第三个月继续升高（259 IU/L）。就诊过程中没有发现其他重要的检查结果或临床症状。主人称没有其他持续性的医疗问题。
02 检查
钩端螺旋体滴度（阴性）、胆汁酸（正常）、腹腔镜肝脏活检样本的组织病理学表现为弥漫性中度空泡性肝细胞变性、轻度铜（Cu）染色阳性、门静脉和中央型轻度慢性淋巴细胞性肝炎以及轻度胆道增生。肝组织中的Cu定量值（630 μg/g干组织）略高于正常值（< 500）（下图）。
根据活检结果，内科医生建议服用熊去氧胆酸 125 mg（PO BID），并暂时过渡到低Cu自制熟食。患者被转诊至临床营养咨询中心进行长期饮食管理。
03 营养评估
营养咨询前两天进行的血液检查显示血清ALT活性在正常范围内（75 IU/L）。患者食用低Cu自制熟食（HMD1）8周，其中包括2周的过渡期，2周作为唯一饮食，4周向第二阶段饮食（HMD2）过渡。在此期间，患者保持了稳定的体重（28.2 kg）、身体状况评分（5/9）和正常的肌肉状况评分。
患者在接受诊治前，已经吃了一年多的商业生肉日粮（RMBD）。营养咨询前三个月，即第一次血液分析显示ALT浓度较高时，患者的饮食主要是RMBD，偶尔也吃些高能量商业挤压日粮（HEC）。
1个月后采集第二次血样时，患者的饮食主要是HEC；采集第三次血样时，患者的饮食已从 HEC过渡到 HMD1。HMD1饮食包括一块全无骨鸡胸肉（172 g）、一块熟牛排（262 g）和 3/4 杯去皮土豆（117 g）（下表）。估计患者每天从HMD中摄入的热量约为1,074千卡。
患者的零食包括两种商用丸子（23千卡/次）和商用鱼干（124千卡/次），每天摄入的总能量约为1,244千卡。采用美国动物医院协会2021年指南推荐的公式，确定最初的日能量需要量（DER）为1,284 千卡。
04 饮食管理
使用基于网络的配制平台配制了饮食（HMD2），配方考虑的卡路里摄入量以DER的90%（1,150千卡）为基础，允许将剩余的10%（约134千卡）作为零食。
鉴于患者没有任何胃肠道疾病症状或之前报告的食物不耐受症状，因此建议在7天内逐步过渡所有食材，但膳食补充剂除外。建议在2周内引入钙补充剂，在3周内引入欧米加-3 脂肪酸，在4周内引入维生素/矿物质预混料。
06 随访 2个月后，所有血清生化值均在正常实验室范围内，包括血清ALT浓度（84 IU/L）。
05 讨论
所有已公布的宠物食品行业标准、美国国家研究委员会 (NRC)、美国食品控制官员协会 (AAFCO) 和欧洲宠物食品行业联合会 (FEDIAF) 都将铜（Cu）视为必需的膳食营养素[1-3]。作为多种酶反应的辅助因子，Cu是多种代谢过程所必需的，包括线粒体呼吸、红细胞生成、抵御自由基、神经递质合成、色素沉着和铁代谢[4-6]。
过量的Cu积累会导致肝细胞氧化应激增加，从而导致细胞损伤和炎症[7]。Cu的肝脏蓄积最早出现在纯种犬中，如贝灵顿梗[8]和拉布拉多犬[9]以及其他犬种[10]。这种矿物质蓄积的病理生理学起源被归结为肝细胞排泄Cu的遗传损伤[7]。
如果没有遗传因素，Cu蓄积可能继发于胆汁淤积性肝病[11]。根据美国内科学院2019年关于犬慢性肝炎诊断和治疗的共识，Cu被认为是导致慢性肝炎最常见的毒性损伤[12]。最近的报告呼吁修订宠物食品中Cu含量的现行指南，认为现有宠物食品中的Cu可能超标，可能与犬的Cu相关性肝炎发病率的增加有关[12,13]。
监管官员最近做出回应，表示Cu指导性原则将保持不变，同时声明缺乏证据表明食品中的Cu含量与Cu相关性肝炎有关[14]。Cu相关性肝炎的营养治疗通常包括限制摄入Cu以及补充锌和维生素E[9,11]。
本病例报告中的患者血清ALT活性升高，怀疑继发于Cu相关性肝炎，之前曾喂食商业生肉日粮 (RMBD，K9 Kitchen, Brantford, Ontario, Canada)、高能量商业挤压日粮 (HEC，Inukshuk 32/32—Inukshuk Professional Dog Food, Fredericton, New Brunswick, Canada)和自制日粮（HMD1）。
营养管理的目标是防止肝脏进一步受损，同时提供全面均衡的饮食。该病例的饮食史包括一种Cu含量高于FEDIAF规定限值的饮食（RMBD），以及一种没有营养充足性声明且缺乏营养成分分析的生肉类饮食（HEC），这可能会使狗面临营养缺乏或营养过剩的风险。患者食用的是自制的熟食（HMD1），其中存在多种营养素缺乏，包括常用于治疗肝病的关键营养素[9,11]。
在实施营养师设计的饮食计划后（HMD2），血肝酶保持稳定，在正常范围内。本病例报告中推荐和使用的HMD2是专为轻度炎症性肝胆疾病配制的。除了限制Cu的摄入量外，HMD2还考虑了肝胆疾病标准护理中考虑的其他关键营养因素[11]。
饮食中的蛋白质应优质且足量，以支持肝脏再生[24]。患者的肝功能没有受损，似乎也没有发生肝性脑病或高氨血症的风险[25,26]，因此没有限制蛋白质的摄入量。不过，该患者长期食用高蛋白饮食，因此选择减少蛋白质摄入量。HMD2的目标蛋白质水平为75-80 g/1000千卡，相比之下，肝功能受损或肝性脑病患者的目标蛋白质水平范围为37-50 g/1000千卡[11]。
本病例报告说明，当存在轻度或亚临床肝病且无遗传倾向时，有必要制定不同等级的饮食Cu限制。肝酶的生化分析用于监测肝细胞的完整性。ALT值升高是进一步诊断和治疗干预的触发因素。特别是随着使用内脏作为主要成分的宠物食品的兴起，有必要开展进一步研究，以确定应纳入市售食品营养指南的Cu安全上限。
参考文献
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