| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：可卡犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：右眼球后肿瘤 | |
01 主诉及病史
右眼眼球移位3个月。
02 检查
眼球外翻，外侧第三眼睑突出。双眼威胁反射、眩晕反射和瞳孔对光反射均为阳性。右眼眼压略升高（29 mmHg），左眼眼压在正常范围内（12 mmHg）。眼底检查正常。
CT显示右眼后部、上颌骨、颧骨和颞骨区域有肿块效应，造影剂增强，侵及右下颌骨区域，并伴有骨膜反应。右侧颧骨和颞骨溶解明显（下图）。肺未发现结节转移。诊断为右眼球后肿瘤。球后区域的细胞学检查结果为肉瘤。体格检查、血液学和血液生化学结果均在正常范围内。准备进行肿瘤活检和切除，同时进行眼眶部分切除术和颧弓切除术。
03 手术
麻醉前用药为0.1 mg/kg咪达唑仑肌注、0.5 mg/kg吗啡肌注、20 mg/kg阿莫西林和克拉维酸皮下注射以及0.24 mg/kg吗啡恒速输注。使用3.5 mg/kg丙泊酚静脉注射诱导麻醉，吸入2%异氟醚维持麻醉。
眼周和切口区域的准备工作是剃掉大面积的毛发（下图），并用洗必泰擦洗剂清洁皮肤。将聚维酮碘溶液涂抹在剃毛后的眼周皮肤上。
切口围绕肿块，与肿瘤至少留出1-2 cm边缘。沿额骨背侧至额骨颧突尾侧切开皮肤。切开颞肌和咀嚼肌的插入部分，以揭开颧弓。用截骨器切开额骨颧突，沿额骨眶缘将额骨背侧部分与额骨尾侧部分分开。在尾部边缘区域切开颧弓。
在右眼球后区域发现一个质地坚硬、表面不规则的两叶肿块（4.8×3.7和1.6×1.4 cm），与右下颌骨粘连。小部分位于眶肌和眶外侧韧带附近，大部分位于颧弓附近。肿瘤包括眼球、眶肌、球后肌和眶周组织被切除（下图），与肿瘤相连的颞肌也被切除。
使用2/0聚丙烯缝线将颞肌皮瓣连接到大块肌肉上。皮瓣下方放置了引流管。使用2/0聚二氧酮缝线缝合皮下层。使用3/0聚酰胺缝线以简单间断缝合方式缝合皮肤。
术后每天每12小时口服20 mg/kg阿莫西林和克拉维酸，连续7天；每天每12小时口服2.2mg/kg卡洛芬，连续7天；每天每12小时口服3 mg/kg盐酸曲马多，连续3天。
组织病理学检查结果显示，肿瘤由大小不等的骨岛和软骨岛组成，这些骨岛和软骨岛被弥漫性吻合的纤维血管隔分开（下图a）。软骨岛由软骨细胞组成，软骨细胞明显异形和异核（下图b）。组织病理诊断为眶骨多叶肿瘤。
04 放疗
由于主人拒绝接受化疗。因此，进一步计划采用低分量放疗。
术后4周CT显示右侧上颌骨尾部出现异质肿块（0.6×0.8 cm），并延伸至右侧球后肿块的一部分，呈高密度对比增强（下图）。肺部未发现软组织结节。放射治疗计划旨在控制残留肿块和微小转移。
该犬接受了6次放疗，每次使用6 Gy，间隔7天，总剂量为36 Gy。
05 预后
放疗后临床症状正常，只是放疗部位的毛发有所脱落。经过11个月的放射治疗后，CT显示右侧球后和颧骨区域未检测到复发性肿瘤或异常对比度增强（下图）。
在放疗后的1年零8个月的随访期间，没有出现局部复发。
06 讨论
眼眶肿瘤在犬中很常见[1]。最近一项针对112个病例的研究报告显示，40%的肿瘤为间质瘤，35%为上皮瘤，17%为圆形细胞瘤，8%为神经源性肿瘤，最常见的肿瘤类型为鼻腔腺癌、骨肉瘤、淋巴瘤和脑膜瘤[1]。
据报道，眼眶肿瘤类型中还有骨肿瘤，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、骨软骨瘤、棒状软骨瘤和骨多叶瘤[4]。眼眶骨溶解症的预后较差[5]。有眼眶溶骨病变和无眼眶溶骨病变的犬在确诊后的平均存活时间分别为5.1个月和18.6个月[5]。
多叶骨肿瘤或多叶骨软骨肉瘤是一种长骨的骨肿瘤，经常发生在狗的头骨上[6,7,8]。Dernell等人[6]研究了39只患有多叶骨肿瘤的犬，这些犬的临床症状包括：坚实固定的肿块（54%）、肿胀（10%）、肿块和眼球外翻（10%）、神经系统症状（5%）、眼球外翻和疼痛（5%）、眼部症状（2.5%）、肿块和疼痛（2.5%）、体重减轻（2.5%）、呼吸困难（2.5%）和疼痛（2.5%）。
关于眼眶骨多叶肿瘤的报道非常有限[4,6,9-14]。在最近规模最大的犬眶肿瘤研究（112 例）中，只有1例骨多叶肿瘤[1]。
手术是治疗骨多叶肿瘤的首选方法[7]。在一项研究中，对24只犬和6只猫的眶周肿瘤进行眼眶切除术后，64%的动物局部复发，这些动物的组织病理学结果均为切除不彻底或边缘残留[2]。
对于侵袭性和广泛性眼眶肿瘤，建议进行眼眶切除术或大块切除术，以获得完整的切缘[14]。一般来说，手术后可能会根据肿瘤类型建议进行辅助治疗，如放疗、化疗或免疫疗法[15]。
一项回顾性研究对24只犬进行了全眶和部分眶骨切除术以治疗眶周肿瘤，并采用或不采用辅助疗法，结果发现最常见的肿瘤类型（10/24）是骨多叶瘤[2]。两只患有骨多叶肿瘤的狗接受了辅助治疗。一只狗在术前接受了放疗和顺铂治疗，另一只狗在手术切除后只接受了顺铂治疗。接受顺铂和术前放疗的狗出现了局部复发和转移，而只接受顺铂治疗的狗则出现了局部复发。两只狗分别在随访101天和391天后死亡。
手术切除骨多叶肿瘤后建议进行辅助治疗，因为这类肿瘤容易局部复发，而且转移的可能性很大[2]。全部或部分眼眶切除术的并发症包括感染、斜视、结膜炎、对侧眼失明、面部肿胀以及伤口出血和裂开[2,3]。然而，在本研究中没有观察到狗出现术后并发症。
患有多叶骨肿瘤的犬头骨上会有一个缓慢、进展性、局部浸润性的坚硬肿块[7]。这种肿瘤可累及下颌骨、上颌骨、颅骨、颧骨和鼓室[6,10,12,16,17]。据报道，未经治疗病例的中位生存时间为24天（范围为2-530天）。
在接受治疗的病例中，47%（18/38）出现局部复发，56%（19/34）出现转移。90%的转移主要发生在肺部[6]。治疗病例的中位生存时间为797天（范围为28-1670天），从复发或转移开始到死亡的中位时间为239天[6]。
生存时间的主要预后因素是肿瘤位置。患病部位为下颌骨的狗的中位生存时间为1487天，而非下颌骨肿瘤部位，如上颌骨、颅骨和眼眶的狗的中位生存时间为528天[6]。
与下颌骨部位相比，非下颌骨部位的生存时间缩短了约12倍，这可能是因为下颌骨部位的肿瘤比其他部位的肿瘤更容易切除[6]。在本病例中，肿瘤侵犯了眼眶（非下颌骨部位），该犬治疗后的无病间隔时间超过了1年零8个月，没有发现转移。这只狗的存活时间长于其他报告中通过手术和放疗治疗非下颌肿瘤部位的狗的存活时间（101 天）[2]。
有人建议采用低分量放疗来缓解骨转移引起的疼痛[18]。对于晚期恶性肿瘤或肿瘤长期不受控制的患者，尽管低分量放疗并不能延长生存时间或根除肿瘤，但低分量放疗仍可改善患者的生活质量[18]。
在兽医领域，常用的方案是在第0、7和21天或周一、周三、周五进行8-10 Gy的分量，总剂量为24-30 Gy[18]。据报道，无明显并发症的最大分次剂量为 8.25 Gy[18]。
对于骨多叶肿瘤，放疗可能会延长无病间隔期[7]。本研究中接受治疗的狗没有出现放疗并发症，如结膜炎、角膜炎、角结膜炎、眼睑外翻、红斑和湿性脱屑[19]，该狗在1年零8个月的随访期间生活质量良好。
参考文献
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