在过去25年中，有关宠物兔后天性牙病（ADD）的论述可谓汗牛充栋。尽管兽医行业和饲养宠物的公众对牙科疾病的认识有所提高，但仍有很高比例的宠物兔患有牙科疾病和相关问题。先天性牙病的发病率要低得多，因此在兽医需要处理的病例中，更大比例的病例是ADD，这也可能反映出宠物兔的寿命越来越长这一事实。
牙病对宠物兔的生活有很大影响（疼痛、肠道淤血、潜在疾病），因此及时诊断和适当的管理至关重要。这在普通诊所完全可以做到，但对兔子口腔的解剖和生理学有很好的了解在这方面是至关重要的。下方列出了兔子口腔解剖和生理学与临床症状之间的关系：
- 兔子的口腔是一个反应灵敏的系统，能让兔子以很小的能量消耗处理各种食物。
- 兔子牙齿排列方式为：门齿2/1、犬齿0/0、前臼齿3/2、后臼齿3/3。
- 兔子的牙齿没有牙根，这些牙齿不断生长。后备牙冠指的是牙齿的牙龈下部分，因为没有明显的牙根。
- 根据口腔部位的不同，牙齿生长速度不同：门齿每周生长2-2.4 mm，而颊面牙齿每周生长1-2 mm。
– 牙齿在快速磨损的情况下生长地更快，因此野生兔子的牙齿生长在一年中的不同时期可能会有所不同。
– 雄兔的牙齿生长速度往往比雌兔快。
– 食物中的矿物质（如硅酸盐）会磨损牙齿表面。
- 短时间的厌食会导致进食的变化。
- 了解兔子的咀嚼机制是成功治疗的基础。
– 通常只有门齿或颊齿咬合，而不是两齿同时咬合。
– 兔子不能同时在两侧进行磨牙。
– 兔子有明显的咀嚼周期：先咬住食物，然后在一侧咀嚼，最后将食物推向口腔后部。要使咀嚼正常进行，所有结构都必须发挥作用。
01 产生牙病的原因
适当饮食是预防宠物兔牙病的一个驱动因素。与养狗或养猫的人相比，养兔的人似乎更了解动物的饮食，64%的养兔人知道什么是合适的饮食，而养狗的人只有39%。英国大多数宠物兔的饲料被认为是合适的（74%的动物接受颗粒饲料和干草），而接受麦片和其他不太合适的饲料的宠物兔要少得多。
尽管如此，在对2001年至2019年间送往救助中心的兔子的记录进行审查后发现，13%-26%的兔子表现出了严重的牙病，高达40%表面正常的兔子被诊断出患有ADD。下方列出了饮食与兔子牙病的关系：
- 牙齿脱落似乎是宠物兔ADD的一个原因，但具体机制尚不清楚。野生兔子不会得ADD，实验室用颗粒饲料甚至软饲料饲养的兔子也不会得ADD。
- 饲养得当、以干草为主要食物的宠物兔患ADD的几率要小得多。
- 咀嚼干草所需的能量比咀嚼颗粒饲料所需的能量要少。干草的能量密度低于颗粒食物。
- 后备牙冠伸长是由于牙齿磨损不足，导致咬合压力增加，因为临床牙冠没有被磨损，而且肌肉拉伸进而改变了兔子有效咀嚼的能力。
除了饮食，饲养方式（日照）和品种（头骨软骨营养不良的兔子）也会影响宠物兔的牙病患病率。既往文献总结了兔子患ADD的危险因素，包括：
- 缺乏饮食消耗；
- 代谢性骨病；
- 其他系统性疾病；
- 牙齿萌出异常；
- 牙齿结构受损。
ADD不会无缘无故地发生，评估这些因素，尤其是其他系统疾病，是诊断和治疗的重要组成部分。
02 牙病的诊断
1. 病史
在进行临床检查之前，病史和症状就有可能将牙病列为潜在问题。下方列出了病史采集需要涉及的问题：
- 年龄、疫苗接种情况、绝育情况、室外或室内饲养。
- 一般状况和行为、活动量。
- 饮食——提供什么饮食以及吃了什么饮食。如果有颊骨或舌骨牙刺，咀嚼干草的动作会受到抑制；如果有根尖周炎或咬合能力下降，咀嚼颗粒饲料的动作会受到抑制。如果存在舌侧牙刺，吞咽功能就会受到抑制。
- 兔子是否对食物感兴趣，但却无法咀嚼食物？或者是否有食欲减退/消失的迹象，对食物兴趣不大？
- 结肠便正常吗？排便是否减少？
- 盲肠便正常吗？是否被吃掉？
完全性厌食（伴有或不伴有肠道淤血）是一种常见的最初症状，但在询问时，主人往往会发现兔子最近对食物很挑剔，可能喜欢吃颗粒饲料而不是干草，或者一开始尝试进食，但随后就失去兴趣。
有些兔子可能会过度饮水，因为它们的嘴很痛，不愿意进食。在其他物种中，过度饮水也可能是疼痛的一种表现。喝水被认为可以舒缓口腔，并暂时填饱肚子。其他兔子可能会因为牙刺刺伤软组织而感到吞咽不舒服，再加上疼痛导致唾液分泌增加，就会导致流口水，兔子的下巴、下垂的耳朵尖部和前腿内侧都会湿漉漉的。
全面了解病史至关重要，它可能会揭示导致动物拒食或无法进食的其他问题。了解动物是想吃但不能吃，还是根本不想吃，将为后续调查提供依据。ADD通常不是孤立发生的，其发病与脑炎、肾病或中耳炎等并发症有关。2. 临床检查牙病诊断的关键是临床检查，下方列出了临床检查的注意事项：
- 视诊——评估外部特征。
- 头部触诊——对称性、肿胀（颧弓下方和下颌骨下方）、疼痛部位。
- 评估下颌骨相对于上颌骨的活动范围——评估三个方向（后外侧方向和前胸方向的水平方向以及垂直方向）。
- 嘴巴的闭合程度是否正常？如果鼻骨和下颌骨腹侧边缘之间的夹角接近平行，则说明发生了颊齿伸长。
- 口外检查门齿，口内检查——耳镜检查颊齿。
- 检查是否有可能存在牙齿问题的其他迹象，包括被毛蓬乱/梳理不整齐、有螨虫、流口水、露脐和前腿潮湿、体重减轻和口腔出血。
- 寻找导致食欲不振的潜在原因（如心脏杂音或呼吸道杂音）。
- 在麻醉状态下使用内窥镜（或其他光源）进行口腔内检查，同时使用口塞、扩张器和探针。记录所有检查结果。
对动物进行初步观察（先看后摸）很有帮助，可观察呼吸频率和呼吸强度，并可评估头部活动度和对称性。初次接触时先检查心率，然后检查头部。
（1）检查头部
更详细地检查头骨的对称性，注意任何明显的肿胀（可能是脓肿）或变形（可能是继发于中耳的炎症）。在这一阶段，最好对头骨进行彻底触诊，包括评估颞肌和咀嚼肌、耳根、颧弓以及下颌骨的外侧和腹侧。在这里可能会发现肿胀，这些肿胀反映了牙齿后备牙冠通过下颌骨皮质逆行生长，表明牙齿肯定存在问题。
（2）评估下颌的活动范围
触诊完成后，接着评估下颌的活动范围。为了咀嚼和加工纤维食物，兔子必须能够在三个方向上移动下颌骨：后外侧方向和前胸方向的水平移动以及垂直移动。简单地在各个方向上移动下颌，注意下颌下的区域是兔子的盲点，在这一区域进行触诊可能会引起兔子的反感。
判断兔子静止时下颌是否充分闭合。当鼻骨和下颌骨腹侧之间的角度接近平行时，则颊齿肯定会伸长。这种方法在临床上有很多好处，即可以初步了解受检兔子的活动能力如何影响其抓握和咀嚼食物的能力。这种活动度的变化是由牙齿结构的改变所驱动的，在进行物理干预之前需要明确其原因。
（3）检查牙齿
下一步是检查牙齿。首先检查门牙。正常成年兔的上门牙长度应为下门牙长度的一半至三分之一。下颌门牙的尖端应位于上颌门牙I和II之间的凹槽中。检查数量以及咬合面是否水平。如果不是，那么兔子进食时很可能偏向一侧，这可能与下颌活动范围受限有关。
疼痛部位的位置以及患者减少磨牙的位置也会影响这一点。一般来说，如果一侧下颌牙齿受到的压力减小，那么同侧的下颌切牙就会比对侧的长。
接着观察门牙表面是否光滑。如果牙齿表面有棱角，则说明牙齿的牙胚组织在生长过程中受到了损伤。如有必要就拔出这些牙齿，棱角结构会影响拔牙。使用带锥形或窥器端的耳镜可以对口内结构进行初步评估。疼痛、软组织肿胀、唾液、血液和脓液都会影响视线。
利用一侧的裂隙将耳镜尖端插入口腔。通常可以看到同侧牙齿的颊面和对侧牙齿的舌面。两侧牙齿的咬合面应该都能看到。从另一侧再次观察。评估能够看到的牙齿和软组织结构。
评估每个弧面中牙齿的数量和位置。查看舌侧和颊侧的尖牙，并评估牙冠的长度。经验表明，仅使用这种检查方法至少会漏掉80%的牙科病变，因此这些视觉检查具有一定的局限性。
（4）检查身体其他部位
牙科检查完成后，再完成其他全面的临床检查。评估导致牙科疾病的潜在因素，并评估患者目前的临床状况。很少有必要进行紧急牙科治疗（严重的外伤性损伤除外），但在考虑进一步的牙科评估和治疗之前，应立即解决补液、支持肠道功能和治疗合并症等问题。牙科疾病通常会给患者带来疼痛，因此此时应使用镇痛剂。
（5）详细的口腔内检查
在进行牙科物理干预之前，应对麻醉患者进行详细的口腔内检查（图1）以及某种形式的影像诊断。
ADD的影像学分级如下：
- 1级：正常牙齿
- 2级：后备牙冠伸长±从下颌骨腹侧萌出
- 3级：后天性错颌畸形。牙齿的位置和形状发生变化，导致生长方向的改变和错颌畸形。
- 4级：牙冠停止生长——牙齿基本上被锁定在颌骨内的位置
- 5级：终末期牙病。可能涉及牙齿和周围骨骼的钙化，以及骨髓炎和脓肿的形成
通过省略影像学检查来降低成本可能很诱人，然而，每颗牙齿约有60%在牙龈下，因此省略影像学检查将无法预测预后，并可能意味着错过相关的临床发现，如牙冠折断或脓肿。此时尽可能多地收集有关牙齿和支持结构现状的详细信息将有助于改善治疗的长期效果。
在对患者进行麻醉的同时，利用这个机会重新进行口腔内检查。将注意到的任何异常情况记录下来。如果有条件，使用硬质内窥镜可以大大改善视野和可见细节的数量。手持式光纤灯和镜子等替代品也可用于改善视野。
放射线检查是兔子口腔成像的主要方法，一般需要五个切面才能建立牙齿和周围结构的三维图像。这些切面应包括：
- 侧切面（鼻长轴与X光板平行）；
- 左右斜视图（鼻长轴与X光板平行）；
- 背腹（或腹背）视图；
- 前正视图（鼻长轴垂直于X光板）。
X线照相是头骨和牙齿成像的绝佳方法，但许多切面会被其他结构的叠加所遮挡，从而使判读变得复杂。一旦拍摄了这些初始X光片，就可能需要额外的旋转切面或口内切面，以便对特定区域进行更详细的评估，而不会受到覆盖结构的影响。
根据我的经验，患者的体型限制了口腔内切面的实用性，口腔内切面的使用已基本被取代。较新的X光设备可以分层拍摄多张X光片，可以提供极佳的细节（图2-5），而且成本可能低于更先进的成像技术。
CT 越来越多地被用于兔牙病的评估。用造影剂进行完整的CT扫描要比拍摄牙科X光片快得多。在某些临床实践中，无需镇静剂即可进行CT扫描，但根据我的经验，在这种情况下，运动可能会造成伪影。
CT可以对头骨进行三维重建，使临床医生能够从多个角度查看结构而无需叠加。CT的一个缺点是，根据切片厚度的不同，图像重建在很大程度上依赖于机器对切片之间信息的猜测，因此可能会丢失细节。在有条件的情况下，牙科CT被证明是非常有用的，与普通CT相比，它能以较少的细节损失获得清晰的放射影像（图6）。综合临床检查和影像诊断的信息，就可以确定牙科干预的类型和程度。
03 牙病的处理
规划兔子牙科疾病的干预措施依赖以下信息：
- 了解什么是正常表现；
- 了解患者是如何偏离正常的；
- 计划如何将患者从不正常、功能差的状态恢复到有功能、无痛苦的状态。这并不意味着患者会恢复正常，必须在完美和功能良好之间找到某种折中方案，同时保持动物身体的其他系统/功能正常。
牙科干预措施可分为拔除牙刺、牙冠缩小和调整咬合面以及拔除一颗或多颗牙齿。除了简单的门牙整形外，所有这些干预措施都需要麻醉（图7）。
1. 调整咬合面
调整牙齿形状最好使用牙科涡轮手机，涡轮手机可实现低速和高速两种速度，具体取决于在口腔中使用钻针的位置。通常情况下，门牙使用高速钻针，而颊面牙则使用带有软组织保护装置的直头涡轮手机。在没有牙科涡轮手机的情况下，可以从商店以相当低的价格购买工艺用钻，用牙科钻针代替钻头，效果也不错。
用牙科剪剪牙齿很难控制，经常会导致牙齿边缘锋利，牙体内出现未被发现的骨折，并在牙根顶端造成剪切力，从而破坏或扭曲以后的牙齿生长，最终导致牙根脓肿的形成。个人认为不应该剪除牙齿，但如果剪除牙齿是唯一的选择，则应将患者转交给拥有适当设备和技术的医师。
2. 去除牙刺
一般使用慢速直钻头涡轮手机去除牙刺。牙刺的形成是因为后备牙冠的生长方向不正常（通常非常弯曲），这意味着即使正常的损耗和良好的饮食习惯也无法防止牙刺的形成。
去除牙刺通常可以消除疼痛的根源，然后可以进行牙冠缩小/表面整平。有些兔子对细小的牙刺非常敏感，而有些兔子则能忍受很长的牙刺。尽管后备牙冠的生长方向发生了改变，但牙齿在其他方面可能是正常的。
3. 牙冠缩小
如果临床牙冠（口腔内可见的牙齿部分）过长，就需要进行牙冠缩小术。这种情况发生在磨损不足的情况下，会导致咬合面的压力增加。有证据表明，咬合面压力的增加会促进后备牙冠的逆行生长，最终导致牙尖突出下颌皮质或颧弓边缘。
减少牙齿的口内长度可以减缓逆生长。缩小牙冠通常使用慢速直钻头（±软组织保护）来实现。有些医师认为，将临床牙冠缩小到牙龈水平是有利的，可以延长牙科干预的间隔时间。但是在这种情况下，颊面牙在缩小后的最初几天往往无法正常咬合（过长的牙冠会导致颌下肌肉拉伸，在长度大大缩短的情况下，颌下肌肉难以充分收缩以有效工作），患者在此期间往往难以正常进食。
我倾向于将牙冠长度尽可能地恢复到接近”生理正常值”的水平，这样牙齿就可以咬合，动物进食时也不会出现太多问题。同时还可以对咬合面进行调整，最好能使两侧牙齿恢复到对称且功能正常的平面。
4. 拔牙
可以考虑拔除病牙或严重闭锁不良的牙齿。兔口腔动态系统中单颗牙齿闭锁不良的情况非常罕见，拔除单颗牙齿可能无法永久”治愈”患者的ADD。有学者建议将未患病的牙齿留在原位，而也有学者主张拔除。更常见的情况是，单颗牙齿受到牙根脓肿或牙冠骨折的影响，因此需要拔除。下方列出了拔牙对兔子咀嚼功能的影响：
- 颌骨和牙齿是相互支持的结构，应被视为一个功能单元，而不是独立的实体。
- 拔牙会影响功能单元，就像颌骨支撑着牙齿，牙齿支撑着颌骨，而拔牙会移除支撑，最终会导致骨吸收。
- 某颗/某对牙齿似乎是反复需要牙科干预的罪魁祸首，但事实可能并非如此。它们很可能只是导致临床症状的第一颗牙齿。拔除这些牙齿并不能消除重复牙科治疗的需要。
- 在尝试拔牙之前，必须进行X线照相。应评估周围牙槽骨的健康状况、保留的牙冠是否平直/弯曲/畸形/钙化，以及是否存在脓肿或骨髓炎等因素。所有这些都会影响拔牙是否可行。
- 并非所有的拔牙都是简单的。牙齿可能在牙槽中折断，牙槽骨可能因拔牙而受损，在极端情况下，颌骨本身也可能折断。在进行牙科治疗之前，需要制定发生不良事件时的备用方案，并与主人进行讨论。
- 如果牙齿的形状发生了改变，但牙齿本身没有病变，周围的骨骼看起来也很正常，那么让牙齿留在原位可能是明智的，因为试图拔牙可能会导致更多的问题。
虽然从理论上讲拔牙很简单，但在实践中却存在一定的困难。从本质上讲，只要固定牙齿的牙周膜被破坏，就可以拔牙。挑战在于兔口狭窄，充分的可视性和进入受到限制，通常超过60%的牙齿位于牙龈以下，而且后备牙冠可能弯曲或直接插入牙槽窝。
拔牙失败（后备牙冠折断）、牙槽骨受损甚至颌骨骨折都是风险所在。拔牙也会带来长期的后果，正如颌骨支撑着牙齿一样，牙齿也支撑着周围的牙槽骨，拔牙会改变受影响区域的力学结构并最终改变其形状（图8）。
拔牙应根据影像学获得的信息进行。这可以让临床医生对潜在的隐患有所准备。用碘溶液消毒龈缘，用刀片或皮下注射针切断牙龈与牙齿的连接。我倾向于使用Crossley牙挺来破坏牙周膜，不过扁平的皮下注射针（连接到可用作手柄的注射器上）也很不错。将牙挺插入牙齿和牙槽骨之间的空隙。
通常情况下，我发现在牙周间隙缓慢而稳定地施加压力比试图挖出牙齿更能有效地使牙周膜断裂。在牙齿的每个方面重复这一过程，直到牙齿松动为止。牙齿本身较脆，而牙槽骨的可塑性较强，因此应在牙周间隙内对松动的牙齿施加轻微的旋转力，以增加牙周膜上的力，促进牙齿断裂，而不是试图移动/旋转牙齿，否则会导致牙齿断裂。
一旦牙齿松动，就可以顺着其生长方向轻轻牵引将其拔除。请记住，许多后备牙冠都是弯曲的，如果试图以直线方向拔除弯曲的牙齿，会导致牙齿折断。一旦牙齿被拔出，后备牙冠顶端的胚芽组织仍可产生牙齿结构，因此许多医师建议对其造成机械或化学损伤，以防止其重新生长。
机械损伤通常只是将松动的牙齿推回牙槽窝，而化学损伤则可能是用碘溶液或注射用恩诺沙星冲洗牙洞。拔牙可能会有疼痛感，因此需要进行术前神经阻滞和术后镇痛。
神经阻滞在牙科治疗前非常有用，因为它可以减轻术中疼痛。也可以在牙科治疗后使用，以解决术后疼痛问题。计算所选局部麻醉剂的剂量，同时注意药物生效的时间和药效的持续时间。利多卡因起效迅速，但持续时间不长，而布比卡因起效时间较长，但药效持续时间也较长。神经阻滞的类型和方法如下：
- 下牙槽阻滞。用于阻断同侧颊齿、切牙和软组织的感觉。将针头插入下颌横突的内侧，以进入下颌齿槽神经及其分支，因为它们是从下颌骨的孔中出来的。
- 眶下神经阻滞。用于阻断同侧上切牙的感觉。将针头插入颧弓前侧面结节下方4-10 mm处，阻断三叉神经的上颌支。
- 上颌神经阻滞。这与眶下神经阻滞类似，但由于针头插入眶下孔的尾部，因此可以阻滞更多的尾部结构。
- 颏神经阻滞。阻滞同侧下切牙的感觉。三叉神经的下颌支从下颌骨外侧的颏孔中伸出，其位置在第一颗颊齿喙突背侧三分之一处2-4 mm处。
- 腭神经阻滞。这将阻断同侧腭部软组织和骨骼的感觉。从口腔内进入，标记点位于第三上前磨牙舌面和腭中线之间的中间位置。
04 支持性护理
不可避免的是，改变牙齿形状或拔牙只是治疗计划的一部分。让患者正常进食，促进牙齿的正常磨损也是至关重要的。改变饮食习惯可能是可取的，但在术后初期喂食熟悉的食物可以促进食欲的恢复，而在动物正常进食后再慢慢引入更合适的食物则会更成功。
牙病和拔牙一样都会带来疼痛，因此镇痛是必不可少的。如果干预程度较大，神经阻滞和阿片类镇痛药可能会有帮助。接受过麻醉的兔子在恢复过程中进食缓慢是常有的事，因此辅助喂食也很有用，如果主人愿意，也可以自己动手。如果液体疗法、辅助喂食和镇痛不足以促进正常的肠道功能，那么可以考虑使用促动力药物。
05 随访及持续性护理
大多数患有ADD的兔子都需要反复干预。一般来说，任何做过牙科手术的兔子都应在8-12周内接受检查，如果牙科疾病的临床症状再次出现，则应尽早检查。任何潜在的病因，如呼吸道疾病或肾病，也应得到治疗。
许多患者可长期受益于镇痛和消炎治疗。干预的程度和适合的长期用药量取决于动物个体及其情况。我始终致力于为每位患者采取最少的干预措施，同时保证其生活质量。虽然在许多情况下，牙齿萌出的速度会减慢并最终停止，从而延长了牙科治疗的间隔时间，但情况并非总是如此。
在很短的间隔时间内重复进行牙科治疗，对动物、主人和诊所工作人员来说都是不可持续的。在这一阶段，值得考虑的是是否有什么不同的方法，尽管有风险，拔牙现在是否是一个有效的选择，或者是否可以考虑转诊。如果不能，则需要讨论从生活质量的角度做出决定。
06 总结
大多数兽医都会碰到患有牙病的兔子。良好的临床检查、适当的影像学检查以及对并发症和镇痛的关注对于取得成功的治疗结果至关重要。
参考文献
Smith, M.V. (2024), Dealing with dental disease in rabbits. In Practice, 46: 244-251.