01 发病机制
与犬过敏性皮肤病相比，人们对猫过敏性皮肤病的了解仍然较少。最近两篇大规模的系统性综述提出了猫过敏性皮肤病的最新命名方法，并概述了猫过敏性皮肤病的免疫发病机制。猫过敏综合症（Feline atopic syndrome，FAS）现在包括皮肤、胃肠道和呼吸道的过敏性疾病。有些患者可能患有其中一种或多种疾病，或随着时间的推移发展为多系统受累。
猫过敏性皮肤综合症（Feline atopic skin syndrome，FASS）指的是FAS中的皮肤形式，这是一种与猫反应模式（FRP）相关的瘙痒性和炎症性皮肤病，可能与环境过敏原的IgE抗体有关。
食物过敏和跳蚤过敏性皮炎（FAD）可能会导致FASS，它们本身也是一种疾病。食物过敏是指对摄入的食物产生免疫反应。FASS的发病被认为与遗传易感因素和外部刺激有关。
之所以使用“过敏性（atopic）”一词，是因为有证据表明IgE在疾病发展中起了一定的作用。但是，要完全阐明发病机制还需要进一步的研究。与患有过敏性皮炎的犬一样，很可能有一部分猫无法确定诱发过敏的外在过敏原。
02 诊断
要成功地对FASS进行长期治疗，必须获得准确的诊断。国际动物过敏性疾病委员会的一个小组最近公布了FASS的临床表现和诊断指南。诊断过程见图1。
大多数患有FASS的猫都有瘙痒症状，并表现出四种FRP中的一种或多种：
- 头颈部瘙痒（HNEP）（图2）；
- 对称性自发性脱毛（图3）；
- 丘疹性皮炎（多发性结痂性丘疹，常发生在背部）；
- 一种或多种嗜酸性肉芽肿复合病变：嗜酸性/无痛性溃疡（图4）、嗜酸性肉芽肿、（图5）、嗜酸性斑块（图6）。
在不清楚是否存在瘙痒的情况下，可以从病史或体格检查中发现一些线索：
- 线状溃疡（尤其是在头部和颈部周围；通常在毛发较稀疏的耳前皮肤上可见）；
- 在被毛密度降低的区域拔毛后，显微镜下（4倍物镜）可观察到断裂的毛干或磨损的毛尖；
- 粪便中毛发或毛球的发生率增加；
- 毛发嵌入龈沟和/或舌背。
这四种FRP并不是特定过敏原诱发因素的病理标志，但如果出现其中一种或多种，临床医生就应该提高对FASS的怀疑。由于FASS猫的临床病变范围很广，Favrot等人制定了两套诊断标准来指导临床医生诊断FASS（表1）。这些标准仅为诊断提供指导，因此，必须排除瘙痒和/或FRP的鉴别诊断。
此外，由于食物和环境过敏原诱发的FASS无法仅根据临床症状进行区分，因此这些标准无法区分FASS的潜在过敏原诱因，因此需要进行诊断试验来确定过敏原，以便进行长期疾病管理。
1. 了解病史
符合要求的病史采集可用于支持FASS的诊断，并排除FRP的某些鉴别诊断。一般来说，患FASS的猫年龄较小，75%的病例年龄在6个月到3岁之间。不过，由于猫经常舔毛并表现出挠痒行为，因此成年猫（4-5岁）首次出现临床症状的情况并不少见。年龄处于两端的猫（即幼猫和老年猫）较少出现FASS的临床症状。
猫主人、与患者存在接触的动物如果存在皮肤病史，应警惕传染病，包括皮肤癣菌病和体外寄生虫感染。
如果以前曾使用过糖皮质激素（剂量足够），通常会有阳性反应。应仔细考虑用药史，因为不良反应偶尔会表现为FRP之一。药物Frunevetmab就是一个例子，它是一种靶向神经生长因子的单克隆抗体，已被授权用于治疗猫的骨关节炎性疼痛。有些患者使用后会出现头颈部瘙痒，但停药后即可缓解。
还应考虑疾病的季节性。如果猫的饮食稳定，并接受了适当的体外驱虫治疗，但却出现季节性疾病复发，则可能是环境过敏原诱发的FASS。
2. 鉴别诊断
瘙痒性皮肤病和FRP的常见鉴别诊断可通过简单的诊断测试进行排除（表2）。与犬过敏性皮肤病相比，猫的继发性微生物（细菌和马拉色菌）感染和过度生长并不常见，但必须对这些病原体进行检测和治疗，以确定它们在多大程度上导致了瘙痒。
表2. 猫出现典型FRP时的主要鉴别诊断和诊断性检测
3. 诊断性检测
在对鉴别诊断进行调查后，应进行诊断性检测，以评估引发FASS的过敏原。为了消除体外寄生虫，尤其是FAD，必须进行体外寄生虫控制试验。理想情况下，试验应包括一种能有效防治蠕形螨的药物（如氟拉那尔）。
猫舔毛的效率很高，很容易将跳蚤从毛发上清除掉。因此，没有发现活的跳蚤和跳蚤污垢并不能排除FAD的可能性。所有接触过跳蚤的动物都应使用体外寄生虫杀虫剂，猫所处的环境（包括室外小屋、汽车和宠物箱）也应使用复合杀虫剂，至少持续6周。可能需要12周才能实现无跳蚤环境。
为评估食物在FASS中的作用，应进行调整性饮食。包括在6-8周时间内只喂食一种新型蛋白质。对于出现严重瘙痒的猫，在开始进食时需要进行消炎治疗。此外，鉴于微生物过度生长/感染等复发因素可能会取代过敏原成为炎症和瘙痒的驱动力，因此必须及早解决，以便了解猫对饮食改变后的反应。
应全面了解饮食史，以便选择合适的饮食。家庭烹饪的新型蛋白质是饮食治疗的首选，因为所有成分都是已知的，与其他食物交叉感染的可能性较小。商业动物食品，无论是湿粮还是干粮，熟的还是生的，都可能受到来自未公开蛋白质来源的DNA的污染，因此应严格评估饮食的来源。不过，家庭烹饪的食物营养不均衡，如果没有个性化的补充剂，不适合长期喂养。
此外，有些主人会觉得家庭烹饪太费时间。如果无法使用家庭烹饪猫粮，或者无法获得饮食记录，可以使用商业化水解日粮。水解食物中的蛋白质来源分子量较低（10 kDa以下），不易引发超敏反应。然而，一项犬类研究表明，40%对鸡肉过敏的犬仍然会对水解鸡肝产生反应。因此，应尽可能使用新型蛋白质水解物。
水解蛋白日粮营养全面，供应广泛，因此为许多猫主人提供了更方便的选择。遗憾的是，即使找到了合适的饮食，由于存在猫不接受饮食、从邻居那里获取食物和/或捕捉并食用野生动物的可能，猫的饮食治疗在技术上也具有挑战性。为了成功解决疑难病例，可以尝试以下方法：
- 挑食：逐步引入新的饮食（可能需要试用多种饮食）；
- 喂食不当：试验期间将猫关在室内（但这可能会导致猫的下尿路疾病、如厕不当、抑郁、攻击性和/或焦虑，这些都可能成为FASS的爆发因素）；
- 在户外喂食不当：在项圈上安装两个铃铛，以减少猎食成功率，并在项圈上安装写有“饮食过敏”的标签，阻止邻居投喂不当食物。
所有FASS疑似病例都应进行上述试验。对于HNEP病例来说，上述试验尤为重要，因为64%的HNEP猫可能对食物过敏。如果患有HNEP的猫对饮食治疗没有反应，则应考虑使用其他新型蛋白质来源进行后续试验。
在间歇性发病的FASS病例中，体外寄生虫控制试验和饮食治疗都应在预计会出现临床症状的一段时间内进行。临床病史对于确定这些信息至关重要。
03 治疗
FASS的治疗是终身性的，可分为四类治疗，旨在针对疾病的发病机制：
- 避免发作因素；
- 避免过敏原和过敏原特异性免疫疗法；
- 抗炎和免疫调节药物；
- 皮肤屏障护理。
治疗必须因人而异，并考虑以下因素：
- 瘙痒和皮损的严重程度；
- 一般健康状况；
- 接触复发因素（如跳蚤叮咬和微生物感染）的可能性；
- 对全身和局部疗法的耐受性；
- 客户因素，包括经济条件以及使用局部和全身药物的能力。
最初的治疗应以迅速消除瘙痒和慢性炎症为目标。大多数出现严重皮肤炎症病变（即嗜酸性斑块和肉芽肿）和/或严重瘙痒和自残（即HNEP）的猫都需要使用适当剂量的糖皮质激素（如1-2 mg/kg泼尼松龙，每天一次，连续2周）进行抗炎治疗。
猫皮肤的糖皮质激素受体数量是犬皮肤的一半，其结合亲和力也较低，因此有些个体可能需要每天使用高达4 mg/kg的泼尼松龙才能使皮损得到控制。通常在诊断试验完成之前就需要进行治疗，一旦临床症状得到控制，就必须减少和停止激素治疗，以观察疗效。在糖皮质激素减量期间和停止治疗后的2-4周内，试验应严格持续进行。
患有食物过敏和/或FAD的猫在此期间将不会出现临床症状，在停用糖皮质激素后，可以用原来的食物重新进行挑战，以确认是否存在食物过敏。在2周的时间内使用之前喂养的所有食物进行诱发性测试。如果临床症状再次出现，应重新引入试验性饮食，以证明临床症状有所改善。
一旦确认食物过敏，可通过连续2周喂食单种蛋白质/碳水化合物来确定特定的食物诱发因素，并观察临床症状是否加重。如果观察到疾病复发，则应注意该食物，并重新引入试验性饮食，直到临床症状缓解，然后再进行进一步的诱发治疗。
在诊断试验期间减量/停用糖皮质激素后临床症状复发的猫是环境过敏原诱发的疾病或内在FASS（相当于犬过敏性皮炎）。对于这些猫，仍可进行饮食诱发试验，以确定哪些猫对部分食物过敏。去除糖皮质激素后不发作且对饮食刺激无反应的猫很可能患有FAD，应继续进行体外寄生虫治疗。
一旦得出最终诊断，就应采用多模式治疗方案，目的是减少免疫调节药物的总剂量（和不良反应），避免需要长时间使用大剂量糖皮质激素。多模式治疗方案的目标应包括上述所有四类治疗，但这必须与主人和患者的依从性相平衡。
1. 避免发作因素
发作因素是指任何能够加剧FASS动物瘙痒的因素。这些因素包括寄生虫感染、微生物感染、极端温度或湿度以及压力或焦虑（如家庭环境变化、并发疾病）。
所有复发的FASS病例都应进行皮肤表面细胞学检查，以评估是否存在继发性葡萄球菌脓皮病和马拉色菌皮炎。如果存在，应尽可能使用局部抗菌疗法进行治疗。虽然猫通常不用洗澡，但它们可接受消毒/抗菌湿巾、摩丝/泡沫和喷雾剂。对于反复出现微生物过度生长的猫来说，每周2次定期使用局部抗菌疗法能减少感染的频率。
2. 过敏原特异性免疫疗法（ASIT）
ASIT的目的是诱导耐受性，防止因接触环境过敏原而导致疾病复发。环境血清学IgE检测和皮内试验 (IDT) 都可用于确定ASIT的过敏原。阳性结果应与患者病史结合使用，以选择适当的过敏原来配制ASIT。
一直以来，犬的过敏原IgE血清学和IDT检测结果是不一致的。不过，自从在检测前阻断样本中的交叉反应碳水化合物决定簇后，犬的检测结果现在更具可比性。在猫中的研究表明，与过敏原IgE血清学相比，IDT具有更高的特异性。不过，由于猫的皮肤较薄，皮肤反应（红斑、喘息和隆起）细微，在猫身上进行IDT可能具有技术难度。注射荧光素可帮助观察阳性反应。
据报道，45%-75%的猫对ASIT反应良好。在ASIT的初始阶段，所有病例都需要服用抗炎/免疫调节药物。许多病例将持续使用这些药物，能否减少药物剂量和/或使用频率将决定ASIT的治疗反应。ASIT的全部效果可能要在治疗12个月后才能完全显现，但在猫中通常4个月内就能看到。这一点应与主人讨论，以设定适当的期望值。
ASIT在中唯一的不良反应是在使用急速诱导方案时，50%的猫会出现瘙痒加剧和皮肤脱毛。由于ASIT是唯一能解决潜在过敏问题的治疗方法，因此也对猫哮喘（FAS中的另一种）病例进行了研究，在67%的病例中都取得了成功。在这些病例中，可以停用其他药物，包括吸入糖皮质激素或支气管扩张剂。最近一项关于FAS治疗的系统性综述称，ASIT对自然发生的猫哮喘的疗效为中度到良好。
3. 抗炎和免疫调节药物
（1）糖皮质激素
长期以来，全身用糖皮质激素一直是治疗FASS的主要药物。糖皮质激素具有良好的止痒和抗炎作用，在过敏性疾病的治疗中作用明显。然而，与犬相比，要达到相同的临床反应，通常需要更大的剂量，而且猫可能会对治疗产生耐药性。
有多种口服糖皮质激素可供选择。泼尼松龙的剂量为1-2 mg/kg，每天一次，一旦病情得到缓解，即可逐渐减量，但如前所述，有些患者可能需要更大的剂量。甲强龙的剂量为1.4 mg/kg，每天一次，持续1-2周，然后减至0.5 mg/kg，每48小时一次，以维持治疗，对92%的猫有效。
曲安奈德的药效大约是甲强龙的7倍，同样的研究也取得了类似的结果，剂量为0.18 mg/kg，每天一次，持续1-2周，然后减至0.08 mg/kg，每48小时一次。在英国，曲安奈德还未获得用于猫的许可。
糖皮质激素对猫的不良影响包括：
- 糖尿病；
- 皮肤变化：变薄（图7）、毛囊萎缩、瘀伤和伤口愈合不良；
- 充血性心力衰竭；
- 肝脏标志物改变；
- 体重变化。
然而，在实践中，猫对糖皮质激素的耐药性似乎比犬更强。每天给猫服用两次糖皮质激素并没有好处，由于这可能会给猫和主人都带来压力，因此建议每天给猫服用一次。
由于给猫服用药片有困难，液体制剂可能是一种有用的给药方式。目前还没有获得许可的口服液体糖皮质激素，但口服2 mg/mL的注射用地塞米松，每天一次，每次0.2 mg/kg，可有效减轻过敏性猫的瘙痒和皮损。
地塞米松比同等剂量的泼尼松龙更容易引起糖尿病，因此应减少使用次数，以避免不良反应。根据临床经验，初始剂量为0.1 mg/kg，每天一次，连用3-5天，然后隔天用药，直到病变消失，再用0.05-0.1 mg/kg，每周1-2次，以维持用药，对控制猫的临床症状很有效。
由于糖皮质激素治疗对猫有潜在的不良反应，因此应每隔7-14天评估一次治疗反应。一旦瘙痒和皮损缓解，应将治疗减至最低剂量和最少给药次数，以防止临床症状再次出现。如果使用适当剂量的糖皮质激素仍无反应，则应考虑采用多模式疗法，以减少糖皮质激素的过量使用。
应避免使用去甲甲强龙等去甲糖皮质激素制剂，因为出现不良反应时无法撤药，也无法根据临床反应增加或减少剂量。由于可能出现严重的不良反应，如皮肤脆弱综合症，因此禁忌长期使用去甲制剂（除非没有其他治疗选择）。
（2）外用糖皮质激素
外用醋酸氢化可的松（HCA）是一种双酯糖皮质激素，以0.0584%的浓度喷雾供应。HCA是一种中等效力的糖皮质激素，由于在皮肤中代谢为非活性形式，因此全身性不良反应的风险较低。它被许可用于犬的炎症和瘙痒性皮肤病的对症治疗，以及减轻与过敏性皮炎相关的临床症状。在一项小型研究中，局部使用HCA能有效减轻猫的瘙痒和与过敏性皮肤病相关的皮损。
每天一次，在10平方厘米的病变皮肤上喷2次，连续喷28天，如果病变改善超过50%，则改为隔天喷一次。在治疗的前14天内，皮损的改善程度最大。即使临床症状不复发，也无法将治疗次数进一步减少到每周2次。没有不良反应的报告。该药物未获得在猫中使用的许可，但在治疗与FASS相关的局灶性病变时，如果对已获得许可的产品缺乏反应，可考虑使用该药物，或将其作为一种全身性糖皮质激素替代药物。
（3）环孢素
环孢素已获许可用于治疗猫的慢性过敏性皮炎，剂量为7 mg/kg，每天一次。它有液体形式（100 mg/mL口服溶液）可供选择，在许可剂量或低于许可剂量的情况下，其疗效与泼尼松龙（1 mg/kg，每天一次）不相上下。初始剂量为每天一次，但通常可以逐渐减少剂量，改为隔天一次，然后再改为每周2次。有些猫无法减少给药次数，但可以减少每日总剂量。减少治疗次数/剂量应在数周/数月内缓慢进行，以便评估患者的反应。
环孢素治疗的主要不良反应是轻度胃肠道紊乱。建议在开始治疗前对猫免疫缺陷病毒（FIV）/猫白血病病毒（FeLV）状态和弓形虫血清学进行评估。FIV阳性猫使用环孢素需要根据风险与收益进行评估。
对弓形虫无免疫力的猫在治疗期间患上潜在致命临床疾病的风险可能更高。预防措施包括避免喂食生肉、将猫关在室内以及在项圈上安装两个铃铛以降低捕猎成功率。血清学呈阳性的健康猫似乎没有潜伏疾病复发的风险。
（4）马罗匹坦
马罗匹坦是一种神经激肽-1受体（NK-1R）拮抗剂，其注射剂型已获得许可，可用于猫预防呕吐和减轻恶心。其作用模式是减少P物质在中枢神经系统中的作用。由于P物质是一种与NK-1R相互作用的致瘙痒神经激肽，因此马洛比坦可作为一种止痒剂用于某些猫。
连续4周每天一次口服2.2 mg/kg的马罗匹坦可减轻一些猫的瘙痒和皮肤损伤，唯一的副作用是暂时性鼻出血。虽然数据有限，但已成功地将马罗匹坦用于少数对其他治疗方法无效或有其他药物禁忌症的猫身上。
（5）奥克替尼
奥克替尼是一种Janus激酶抑制剂，可通过降低参与过敏性炎症和瘙痒的细胞因子的活性来控制过敏性皮肤病的临床症状。它已被许可用于治疗与过敏性皮炎相关的犬瘙痒症，剂量为0.4-0.6 mg/kg，每天两次，持续14天，然后每天一次进行维持治疗。
一些小型研究评估了奥克替尼在减少猫瘙痒和皮损方面的疗效。在28天的试验期内，按照许可的犬用剂量，皮肤病变（50%的猫）和瘙痒评分（42%的猫）均有减少。另一项研究称，按每天两次、每次1 mg/kg的剂量服用28天后，70%的猫的瘙痒症状减轻了50%，皮损评分降低了60%。在另一项研究中，奥克替尼的剂量为1 mg/kg，每天两次，连续14天，然后每天一次，连续14天，结果瘙痒（61%的猫）和病变评分（88%的猫）改善了50%以上。
这些小型研究表明，奥克替尼可能有助于治疗FASS，但是，奥克替尼的生产商Zoetis公司表示，该药物不会在猫中获得许可，因此不允许在猫中使用。文献报道，用量为1 mg/kg，每天两次，肾功能检查结果会轻度升高，用药后会出现呕吐现象，并有一例贫血病例。服用2 mg/kg，每天两次时，会出现呕吐和软便。也有报道称，一只FIV阳性猫在服用奥克替尼后感染了致命的播散性弓形虫病。
与所有非许可使用的药物一样，必须在患者的生活质量、对其他许可药物的耐受能力和不良反应风险之间寻求平衡。要考虑在猫中使用奥克替尼，就像使用环孢素一样，应评估并讨论FIV/FeLV状态和弓形虫血清学，以便主人就治疗做出知情决定。此外，还应该进行基线血液学、生物化学和尿液分析、定期临床检查和重复血液监测（例如，开始治疗后4周和8周，然后每3-6个月），并与主人讨论任何疑虑。
（6）抗组胺药
在猫身上使用H1受体拮抗剂只有少量有限的证据。有反应的个体通常会在诱导治疗后3-10天内出现反应，并在停药后2-3天内复发。抗组胺药的种类很多，但最有证据支持使用的是氯苯那敏和西替利嗪。
一项研究显示，氯苯那敏每天一次，每次2 mg，可以减轻73%的猫瘙痒症状。每天一次、每次5 mg的西替利嗪可使9%的猫减少50%以上的瘙痒。然而，在一项双盲安慰剂对照交叉研究中，西替利嗪的剂量为1 mg/kg，每天两次，结果显示瘙痒和病变评分没有差异。
与氯苯那敏和西替利嗪相关的不良反应很少见，据报道，只有5%的猫在服用氯苯那敏后出现镇静。在另一项研究中，55%的猫在服用赛庚啶后会出现一种或多种不良反应，包括呕吐、多食、行为和/或发声改变，因此不应给患有FASS的猫使用赛庚啶。
由于抗组胺药在猫中的疗效证据有限，且尚未获得许可，因此这些药物不应该推迟使用其他已证明有效的药物。这些药物只应作为轻症病例的维持疗法，或作为糖皮质激素备用药用于重症病例，而不应在疾病急性发作时使用。
（7）棕榈酰乙醇酰胺
棕榈酰乙醇酰胺（PEA）是一种类似于内源性大麻素的脂质介质，可调节与炎症和过敏有关的细胞（包括肥大细胞和促炎性T细胞）。虽然还需要进一步的研究，但迄今为止，超微粉形式的疗效尚可。在一项对患有嗜酸性粒细胞肉芽肿或斑块的猫进行的小型研究中，当以10 mg/kg的剂量使用，每天两次，连续使用4周后，67%的猫的红斑、瘙痒和皮损症状有所改善。
此外，在连续28天逐渐减少甲强龙剂量的同时使用15 mg/kg、每天一次的 PEA，可将疾病复发时间延长约20天，并减轻瘙痒的严重程度。
4. 皮肤屏障护理
（1）局部疗法
人们对皮肤屏障功能障碍在FASS中的作用知之甚少，但认为它与犬过敏性皮炎一样，是疾病发病机制的一部分。猫可能无法忍受局部疗法（舒缓皮肤的香波、润肤剂和保湿剂），而且由于这些动物舔毛时非常仔细，因此需要谨慎使用免洗制剂。
（2）必需脂肪酸必需脂肪酸 (EFA)
在FASS中的作用需要进一步研究。与犬一样，它们的作用模式被认为是改善整体皮肤和皮毛质量，减少经表皮失水。然而，研究结果并不一致，有些研究报告称，喂食葵花籽油或月见草油（EPO）的猫在12周内瘙痒或皮肤病变均无改善，而另一些研究报告称猫的瘙痒或皮肤病变均有改善。
在一项针对患有丘疹性皮炎的猫的研究中，50%的猫在接受每只猫每天一次0.5 mL EPO治疗6周后病情有所改善。加入鱼油后，有反应的猫的数量增加到79%。然而，如果只服用鱼油，91%的病例会再次出现临床症状。
口服EFA补充剂的剂量及其欧米伽3:6的比例取决于配方。剂量应根据生产商的建议，以避免不必要的不良反应（体重增加和肠胃不适）。一些商品日粮富含 EFA。对于不能耐受口服补充剂的猫来说，涂抹EFA制剂可能会有好处，但必须注意避免通过舔毛摄入。
04 总结
FASS给诊断和治疗带来了一些挑战。利用Favrot标准、感染性疾病皮肤采样和诊断试验等资源，采用合理、系统的方法将有助于指导临床医生做出明确诊断。偶尔也会出现具有挑战性的病例，需要重复某些试验才能确诊。与主人进行明确的沟通对于避免主人产生挫败感和不配合治疗至关重要。
所有对适当治疗无效的疑似FASS病例都应复查并进行进一步检查（如皮肤活检或蠕形螨治疗试验）。患者的个体治疗方案应考虑到瘙痒和炎症的程度。在制定长期控制计划之前，必须首先缓解严重的临床症状。在决策过程中，还必须考虑患者的耐受性以及主人的经济条件等因素。
参考文献
Wyatt, E. and Buckley, L. (2024), Diagnosis and treatment of atopic skin syndrome in cats. In Practice, 46: 164-179.