| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：8个月 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：输尿管异位 | |
01 主诉及病史
慢性尿失禁。
自6个月前被领养后就出现了尿失禁。该猫排尿正常，并能够使用猫砂盆。睡觉和活动时会漏尿。就诊前接受了多次尿检，结果显示尿液浓度升高。出现过血尿（非脓尿或细菌尿）怀疑是继发于膀胱穿刺术。曾口服头孢呋辛和奥比沙星7 mg/kg（q24h）治疗，症状无好转。被领养前做过绝育手术，但没有关于手术细节的信息。
02 检查
身体状况评分为7/9，膀胱周围皮肤炎症伴有尿液刺激。血检未发现明显异常。由于只能通过膀胱穿刺获得少量尿液，而且之前的尿液检查也没有发现异常，因此优先进行了尿液培养，结果显示24小时内没有细菌生长。
腹部CT显示右侧输尿管穿过膀胱颈部，造影剂轻度扩张，大部分造影剂在充满膀胱之前直接沿尿道腹侧流向尾部。这一发现表明很可能是右侧输尿管异位（EU）（下图）。左侧输尿管与膀胱连接处的表现与右侧相似，造影剂填充较少，也没有膨胀。怀疑存在左侧EU，但造影检查无法证实。
泌尿道局部超声检查显示右侧EU为膀胱内（下图）。箭头所示为一个管状结构，从膀胱颈部向内延伸，沿着近端尿道向尾部延伸，可见一薄层高回声壁状结构。该管状结构可沿头侧方向与进入膀胱颈区域的右输尿管汇合。
03 手术
硬性膀胱镜检查使用的是9.5 Fr膀胱镜，工作长度为14 cm。经尿道逆行推进膀胱镜，发现双侧EU和隔膜，其余结构无异常。右侧输尿管开口位于尿道中远端（下图）。
左侧输尿管开口位于尿道近端（下图）。
在透视引导下，将一根0.018英寸×150 cm导丝引入左侧输尿管开口。在导丝上方推进3 Fr×70 cm的开口输尿管导管，将导管插入左侧输尿管。在输尿管导管上移除膀胱镜，连接脉冲CTH:YAG 400激光光纤，通过激光消融术（2100 nm 700 ms, 12Hz×0.6 J）从左侧输尿管远端开口到膀胱尿道交界处横切输尿管壁内侧以矫正左侧EU。并重复这些步骤矫正右侧EU（下图）。隔膜也用激光消融术进行了矫正。
术后恢复期给予美沙酮0.2 mg/kg静脉注射和罗苯昔布2 mg/kg皮下注射镇痛。第二天再口服一次罗苯昔布（1.8 mg/kg）。由于激光消融造成了粘膜表面损伤，为了预防尿路感染，连续5天服用克拉维酸阿莫西林15.2mg/kg，每12小时口服一次。
04 预后
虽然术后最初排尿正常，但在术后约36小时膀胱变大，排尿费力却没有尿液排出并出现血尿。开始使用哌唑嗪0.3 mg/kg（PO q12h）和丁丙诺啡0.03 mg/kg（q12h），分别用于尿道松弛和止痛。停用罗贝昔布是为了使用泼尼松龙（0.9 mg/kg q24h PO），以延长抗炎药物疗程。
在接下来的12小时内能够排出尿液，但出现了尿频、尿痛和少量血尿。由于严重的尿频，无法进行膀胱穿刺，仅对尿液进行了分析和培养，结果发现严重血尿，尿培养出粪肠球菌菌落。
术后2天出院，接受了为期20天的泼尼松龙减量治疗。最初的泼尼松龙剂量为0.9 mg/kg PO q24h，持续5天，然后是0.6 mg/kg PO q24h持续5天，0.3 mg/kg PO q24h持续5天，最后是0.3 mg/kg q48h持续5天后停药。还开具了7天疗程的哌唑嗪和丁丙诺啡，根据需要使用。 出院后血尿和尿痛在5天后消失。术后在家中未观察到尿失禁。
05 讨论
尿失禁（Urinary incontinence，UI）在猫中并不常见，仅占入院病例的0.25%，在存在下尿路症状的猫中仅占4%[1-3]。导致猫尿失禁的最常见疾病是神经系统疾病，其次是尿道疾病[2,3]。先天性原因，包括脊髓畸形、先天性尿道括约肌功能不全和输尿管异位（ectopic ureter，EU）并不常见[2-6]。EU占先天性尿失禁猫的12.5-52.6%[2,4]。
EU分为膀胱内和膀胱外。膀胱内EU在正常解剖位置进入膀胱壁，但未穿透膀胱壁，而是在粘膜下形成隧道，进一步向尿道或下生殖道远端开口[7]。膀胱外EU则完全绕过膀胱，最终到达尿道或下生殖道[7]。有关猫科动物EU治疗方案的信息很有限，大多数研究都是根据其他疾病来讨论输尿管手术[6,8-10]。
有几项研究评估了犬EU的治疗方案[11-14]。其中包括膀胱镜引导下的激光消融术（CLA）或使用多种技术的手术矫正[7]。与手术相关的并发症包括尿路梗阻、血尿以及因输尿管静脉植入部位狭窄而导致的进行性肾积水[15]。
CLA是一种微创技术，适用于膀胱内EU，而手术再植可用于任何一种类型的EU[7]。在CLA手术过程中，使用激光切开尿道腔附近的EU游离壁组织，直到开口位于膀胱内[7]。
与手术相比，CLA的主要优点包括费用较低、住院时间短、并发症发生率较低、可纠正EU远端壁内隧道，并能评估远端泌尿生殖结构是否存在其他异常[12,13]。犬CLA的并发症包括血尿、尿路梗阻和导致漏尿的膀胱穿孔[12,13]。无论采用哪种治疗策略，由于同时存在发育异常，持续尿失禁都是一种风险[7,12-14]。
猫的输尿管手术具有挑战性，尤其是在输尿管没有扩张的情况下[9,10]。手术重新连接输尿管与膀胱时，通常会出现肾盂扩张，怀疑是由于植入部位的部分梗阻造成的[9]。在猫身上进行EU矫正的报道很少。有一份病例报告描述了对一只公猫进行EU手术修复的情况，术后出现氮质血症和尿路梗阻，需要进行第二次手术[8]。
在狗身上，与手术治疗相比，CLA治疗膀胱内EU的并发症发生率较低、住院时间较短且费用较低[12,13]。在本病例报告中，CLA 成功治疗了一只猫的EU，且并发症较小，可通过药物纠正。考虑到猫输尿管手术的挑战性，CLA可能是一种安全有效的治疗方法，可替代外科手术。
猫在手术后约2天出现尿路梗阻。手术后的炎症和潜在的尿道痉挛被怀疑是导致尿路梗阻的原因。由于猫的尿道较小，而且膀胱镜检查会诱发炎症，因此与狗相比，猫膀胱镜检查后发生尿道梗阻的风险可能会增加。
作者曾观察到一只母猫在膀胱镜检查后出现一过性尿路梗阻，原因是使用膀胱镜检查取出了结石。使用哌唑嗪（一种α-1肾上腺素能拮抗剂）和丁丙诺啡进行药物治疗后，该病例的尿路梗阻得到了缓解。这表明尿道痉挛在这只猫的尿路梗阻中起了重要作用。
哌唑嗪可作用于近端尿道，防止尿道痉挛，而这正是CLA后刺激和炎症最严重的部位[16]。有必要进行进一步研究，以评估手术后α-1肾上腺素能拮抗剂治疗是否有助于预防尿道痉挛，因为尿道痉挛可能会导致接受CLA的猫发生尿路梗阻。另外，也可以考虑在术后24-48小时内常规使用留置导尿管，以减轻术后尿路梗阻。
参考文献
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