| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：澳大利亚牧羊犬 |
| 年龄：7岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：双前肢肱三头肌肌腱损伤 | |
01 主诉及病史
5天前户外活动后出现右前肢负重跛行。
当时口服了卡洛芬（1.7 mg/kg，q12h）和加巴喷丁（13.6 mg/kg，q12h）。尽管进行了治疗，但跛行仍加重。
02 检查
触诊前肢关节没有疼痛感。颈部和前肢关节的活动范围均在正常范围内。神经系统检查中，精神正常，但无法站立和行走。双前肢的脚掌位置反射阴性。跳跃时翻滚至侧卧位或向前跌倒。前肢退缩反射减弱。在肘部和腕部水平呈屈曲姿势。后肢的脚掌位置反射和脊髓反射在检查中均无异常。其余的神经系统检查结果均无异常。
根据神经系统检查结果，怀疑C6至T2脊神经根、脊神经或前肢神经受损。由于后肢姿势反射正常，因此不太可能是C6至T2脊髓节段的腹侧脊髓灰质功能障碍。
淋巴细胞减少（340/ul；参考：830-4910）。血生化正常。胸部X光片显示弥漫性支气管间质病变，符合年龄变化。双肩、肘部、腕部和拇指的X光片均正常。
脊柱MRI造影显示，除C6-C7椎间盘髓核脱水外，椎体、脊髓和脊神经均未发现异常。从左右腕关节、肘关节和肩关节获得的滑液分析结果显示轻度单核炎症，符合退行性关节病。
在颈椎MRI未确诊的情况下，对前肢再次检查发现，双侧肱三头肌肌腱连接处的肩胛骨近端有细微、坚实、疼痛的肿胀。在肿胀的远端，双侧肱三头肌腱均有可触及的小缺损。
肱三头肌远端和肌腱的超声检查因肿胀和明显的异质高回声组织而受阻，推测为出血和蜂窝组织炎。两侧肢体均无法看到清晰的肌腱。在两侧肩胛骨近端约2 cm处，肱三头肌肌腱的残余部分增厚、高回声，纤维形态改变，并有几个低回声的矢状缺损，符合肌腱纤维断裂。超声结果符合双侧、急性至亚急性、肱三头肌腱部分至全层撕裂。
肘部MRI显示，两侧肱三头肌腱连接部远端至肌腱交界处完全撕脱（下图）。右侧肱三头肌的近端出现回缩，残余肌腱出现起伏。在撕脱处远端，一段0.7 cm长的肌腱仍附着在肩胛骨上。左侧一段1.7 cm长的肌腱附着在肩胛骨上，肌肉和肌腱之间的回缩间隙较小。在这两段残余肌腱中，T2W和PD信号呈线性增加，提示肌腱内部纤维撕裂。MRI结果显示，右侧肱三头肌肌腱在靠近肩胛骨附着处完全撕脱，左侧肱三头肌肌腱在肌腱中段完全撕脱。
03 手术
该犬接受了肱三头肌肌腱的双侧修复手术。双侧肢体采用了相同的手术方法。采用肘部外侧入路，锐性剥离皮下组织，露出完全断裂的肱三头肌肌腱。将肌腱与周围的筋膜剥离，对断裂肌腱近段的远端进行锐性剥离，直到可以看到正常的纤维。使用Arthrex FiberLoop缝线和环形缝合技术，在断裂肌腱的近端放置了六个环形缝线。
使用0.045英寸的克氏针和2.0 mm钻头在肩胛骨结节上创建骨隧道。然后将缝线穿过骨隧道，将肌腱与肩胛骨靠近，不留缝隙，并用不锈钢近端腱鞘扣固定。沿着肌腱的尾侧放置0-PDS缝线。提前制备了2 mL自体富血小板血浆。将胶原蛋白海绵浸泡在富血小板血浆中并包裹在修复部位，以促进肌腱愈合。手术部位常规闭合。术后拍片确认了骨隧道的轨迹和腱鞘扣的位置（下图）。
04 预后
术后使用夹板固定，双侧肘关节伸展约150-160度。安装了前肢支撑车以便其活动并防止长时间侧卧。术后3天，使用加巴喷丁（13.6 mg/kg，q8-12h静脉注射）、曲唑酮（4.5 mg/kg，q8-12h静脉注射）和卡泊芬（1.7 mg/kg，q12h静脉注射），10天后出院。
夹板每周更换两次，每次更换时，关节都要进行一定范围的活动，并通过手动屈肘和在无外固定的情况下监督肢体负重来评估肌腱手术修复程度。在使用夹板期间，允许犬在前肢支撑车上行走，前肢悬空，以便适度负重。
术后3周，右肘内侧切口处出现浅表脓皮病。需氧培养培养出假中间葡萄球菌。接受了为期28天的头孢氨苄（22 mg/kg，q12h）治疗，感染得到了缓解。
使用夹板6周后，改用软支撑肘部矫形支架，同时仍使用支撑车。
术后10周停止使用支撑车，犬可以在没有支撑物的情况下行走。
术后18周，可在没有矫形器和外部支撑的情况下行走，步态正常。
05 讨论
犬的肱三头肌包括长头、外侧头、内侧头，起点位于肩胛骨上[1]。肱三头肌的功能是弯曲肩膀和伸展肘关节[2]。由于肱三头肌具有伸展肘关节的功能，因此对于支撑体重和正常行走的能力至关重要。肱三头肌或肌腱损伤后，通常需要进行治疗干预才能恢复功能[3]。此类损伤最常涉及肌腱，但也可能出现肌肉肌腱交界处断裂或远端骨肌腱交界处肌腱撕脱[4]。
已发表的英文兽医文献详细记录了13只犬的肱三头肌肌腱断裂或撕脱[2-10]。肱三头肌肌腱损伤的原因包括外伤（如从高处坠落、犬咬伤、车祸、先天性损伤）、不明原因[1-4,9,10]和皮质类固醇用药[6,7]。诊断依据是体格检查、放射线检查和超声检查[4]。不过，大多数病例的明确诊断是在手术时做出的[4]。
MRI也可提供肌腱损伤的明确诊断，其额外的优势是可为手术修复技术的治疗决策提供帮助[1,3]。肌腱完全断裂几乎都需要手术修复，因为仅靠外固定和限制活动的保守疗法很少能达到愈合和恢复功能的效果[2]。术后需要进行6-10周的外固定以防止手术修复失败[2]。
本病例最初给诊断带来了挑战。由于是双侧发病，最初又没有明显的疼痛或肌肉骨骼异常的体征，再加上主人没有目睹外伤事件，因此没有考虑肱三头肌肌腱损伤。此外，在肢体没有可诱发疼痛的情况下，异常姿势反射和退缩反射的减弱引起了对潜在神经系统疾病的怀疑。
现在回过头来看，该报告中犬的异常姿势反射很可能反映的是无法支撑体重，而不是真正的神经功能紊乱。在人类中，肱三头肌肌腱断裂的误诊也很常见，原因包括疼痛妨碍彻底评估、组织肿胀可能掩盖肱三头肌肌腱的可触及缺损等[15,16]。
与人类一样，肱三头肌肌腱损伤在兽医中也很少遇到。虽然体格检查和放射线检查通常有助于诊断，但超声和MRI对明确诊断有很大帮助。在人类中，MRI是诊断肱三头肌肌腱损伤的金标准。MRI不仅能识别肌腱的部分和完全性断裂，还能评估肌腱表层或深层的完整性，有助于指导治疗决策和手术策略[17]。
对于犬的肱三头肌肌腱急性完全断裂，推荐的治疗方法通常是手术矫正，然后对关节进行外部固定[3]。在之前报道的大多数犬肱三头肌肌腱断裂病例中，由于没有MRI，只有在手术时才能准确判断肌腱断裂的程度（部分断裂还是完全断裂）[4]。在本病例报告中，由于周围软组织肿胀和水肿，超声检查无法发现肌腱完全断裂。
肌腱的新陈代谢率低，因此与其他组织类型相比愈合时间较慢，在动物模型中，肌腱在修复6周后的强度不到原来的60%，修复1年后的强度最多只有原来的80%[3]。渐进式复位的同时保持支撑和受控负荷，可使关节活动范围稳步增加[4,19]。在肌腱修复后3-4周开始对肌腱进行控制性负荷，与较长时间的固定相比，能更快地恢复肌力[19]。
出于这些原因，本病例在术后6周首次坐上了带有双侧夹板的前支撑轮椅，这段时间被认为是肌腱力量达到大约50%的时间。众所周知，家畜的肩部和肘部完全固定非常困难，因此尽管尝试了固定，但在整个愈合过程中仍存在一定的应力变化。在此期间，轮椅主要用于协助该犬行动。
在这之后的8周内，使用了软性肘部矫形支架来控制关节负荷。在这种情况下，使用夹板不仅是为了提供支撑，也是为了让关节有轻微的活动范围，从而降低发生强直或肌肉挛缩的风险[20]。
这是首例描述犬双侧肱三头肌肌腱断裂的病例报告。手术中使用了一种市售的缝合环，结合自体富血小板血浆进行双侧手术修复。术后，通过使用各种装置和推车，实现了肌腱功能恢复。体格检查和其他成像方式低估了肱三头肌肌腱断裂的程度，而MRI有助于确定肌腱是否完全撕脱。虽然只是推测，但在评估犬肱三头肌肌腱损伤时更多地使用MRI可能会有助于制定客观的治疗指南，以决定保守治疗还是手术干预。
参考文献
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