| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：混种犬 |
| 年龄：18个月 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：腹膜心包膈疝 | |
01 主诉及病史
绝育手术过程中发现存在脐疝和膈疝。术后在X光片中发现气胸，心脏周围有严重的气体聚集（下图）。于是送往上级医院就诊。
02 检查
神志清醒，直肠温度38.6℃，心率和呼吸频率正常。股动脉搏动有力而规律。全血细胞计数、血生化和尿液分析结果均无异常。
左侧胸片显示严重的心脏肿大和气管背侧移位。心包边界内观察到头侧有少量气体。头侧肺叶血管的形状和厚度一致。怀疑气胸和心包积液已经部分消退，没有出现心脏填塞（下图）。
右侧卧位进行心脏超声检查，结果显示心包内心脏周围有液性回声，并伴有多个高回声混响斑，其位置随侧卧位而改变。心腔的大小和形状正常。在心包尾侧，靠近心尖处看到一个边缘锐利的肝叶，还有一个圆形/椭圆形的充满液体的结构，与胆囊相吻合。强烈怀疑腹膜心包膈疝和心包内液气混合性渗出，建议进行CT扫描（下图）。
CT检查和随后的疝修补术在同一次麻醉中进行。静脉注射5 μg/kg右美托咪定和0.2 mg/kg美沙酮。术前注射了美洛昔康（0.2 mg/kg，SC）和头孢唑啉（30 mg/kg，IV）。通过缓慢静脉注射氯胺酮（1 mg/kg）和丙泊酚（1 mg/kg）诱导全身麻醉。接受异氟醚与40%氧气和空气的混合气体。使用呼吸机进行机械通气，呼吸机采用容量控制模式，潮气量为15 mL/kg，吸气与呼气比为1:2，PEEP为4 cm水柱，Paw限制为20 cm水柱。调整呼吸频率以维持35-45 mmHg的ETCO2。
使用600 mg/kg静脉内碘造影剂进行全身CT扫描。CT结果显示，心脏周围的心包增大，内含气体（位于背侧）和液体（位于腹侧）；右心室尾部右侧可见血管丰富、肿胀、密度略低的部分肝右叶。胆囊与部分镰状韧带和脂肪一起移位到心包中的心尖后方（胆管仍在原位）。膈肌中央/略靠右腹侧缺损与心包相通，直径约2 cm。胸骨淋巴结和胸腺略肿大，第七胸骨和剑突异常，两者均为半劈裂，后者被一大块软骨部分打断。诊断结果为腹膜心包膈疝、心包积液、气胸、部分肝脏和胆囊移位（下图）。
03 治疗
进行中线开腹和镰状韧带切除，以暴露疝气。发现胆囊和四叶肝通过膈肌腹侧三分之一处一个4-5厘米的开口移入心包（下图）。
将胆囊和肝叶重新回纳。未发现粘连，心包积液已引流。使用可吸收缝线对缺口边缘进行简单连续缝合。进行心包穿刺直至达到负压。缝合后，放置单侧5 Fr胸腔引流管，以便在需要时排出空气和液体。患者在麻醉期间未出现任何并发症。
04 预后
术后镇痛采用利多卡因（2 mg/kg/h）静脉恒速输注，术后24小时静脉注射氯胺酮0.1 mg/kg/h、美洛昔康0.1 mg/kg、美沙酮0.2 mg/kg和头孢唑啉（30 mg/kg，q8h）。
患者很快康复并开始进食。由于胸腔引流管不再有分泌物，且呼吸和动脉血气均良好，因此在术后第2天拔除了胸腔引流管。术后第2天进行了超声心动图复查，未发现心包积液或其他心脏异常。
术后36小时出院，未出现任何并发症；连续三天使用美洛昔康（0.1 mg/kg，PO，q24h）止痛。
出院1个月后进行了随访临床症状稳定，总体状况良好。主人报告说该犬活力明显增强，更喜欢运动和活动。
05 讨论
腹膜心包膈疝（Peritoneopericardial diaphragmatic hernia，PPDH）是犬和猫的一种先天性畸形，通常在偶然中发现。它起源于胚胎发育不全，导致心包和腹膜之间出现连通[1,2]。
位于腹腔内的器官可能会移位到心包内[3]。目前关于犬和猫PPDH的胚胎发育有三种理论：(1)在腹腔和胸腔分裂时，胸膜外侧褶皱和胸骨腹内侧旁未能结合在一起；(2)背外侧横隔发育不良或该区域的薄组织膜破裂，导致腹膜和心包相通；(3)横隔或横隔与胸膜腹膜褶融合部位产前损伤[4]。
虽然导致畸形发育的原因尚未确定，但PPDH很可能是胸肋三角结构中的横隔膜未能形成或融合所致[5]。人类的PPDH可由外伤或先天畸形引起[6]。在猫和犬中，PPDH完全是由于先天性畸形造成的，因为健康动物的膈肌和心包之间没有连通，PPDH不可能是外伤造成的[7]。也存在缺损较大的PPDH，即部分或整个器官移位到胸腔，或存在膈肌缺损较小的PPDH。
威玛猎犬和家养长毛猫疑似有品种易感性[4]。从理论上讲，所有内脏器官都可能移位，但肝脏、胆囊和小肠疝出最严重。体格检查可能会发现心音低沉、肺部听诊减弱、胸腔积液或触诊时腹部空虚[8]。
PPDH通常通过胸片诊断，但在某些情况下，造影剂阳性的射线检查、超声检查、超声心动图检查和CT也有用[5]。患病动物通常无症状或表现出非特异性临床症状，如急性呕吐、呼吸困难、运动不耐受、虚脱、发热和腹泻[7]。
PPDH的诊断通常是偶然发现的。对于无症状的患者，建议进行监测，并非常规推荐手术。对于有症状的患者建议进行手术治疗，包括关闭先天性缺损[9]。术中并发症包括通气不足、低血压、心律失常、出血、气胸和缺氧。
术后可能会出现心包积液、心包囊肿、咳嗽、气胸、心包积气、呕吐、反流、高热、伤口感染或切口裂开等并发症[3]。心包积气是PPDH少见的并发症，在小动物中很少报道[8]。导致犬猫心包积气的原因包括胸部创伤、正压通气、肺-心包连通、气管破裂、腹腔镜手术、与咳嗽和支气管痉挛相关的肺泡破裂以及感染性原因[10]。
心包积气是一种游离气体积聚在心包中的严重病症。在人体内，最常见的心包积气原因是肺泡破裂。其他原因包括胸部钝性外伤、肺炎、哮喘和肿瘤。获得性免疫缺陷综合征、摄入可卡因和化脓性肺脓肿等疾病也可能与心包积气有关[11]。
胸片上心包积气的主要诊断特征是存在放射性透明的空气，可完全勾勒出心包的轮廓，包括两个心耳和中央大血管的起源[12]。
本病例报告是犬患PPDH的一个罕见病例。心包积气和积液是这种疾病可能导致的两种后果。PPDH的诊断具有挑战性，因为这种疾病没有特异性表现，而且PPDH通常是偶然发现的。通过CT、超声和X光检查等多种影像学检查手段，PPDH可以得到准确诊断，从而可以及时进行手术治疗。
PPDH的治疗策略可以是手术或保守治疗。手术和保守治疗都能提供良好的长期生存率。有症状的患者建议进行手术治疗。本临床病例强调了早期诊断和手术修复PPDH以防止潜在致命并发症的重要性。
参考文献
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