| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：英国短毛猫 |
| 年龄：2岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：膈肌分离 | |
01 主诉及病史
因咳嗽就诊。咳嗽从幼猫时期就有，最近变得更加严重。
02 检查
右侧心音低沉，呼吸频率增加到51次/分。除了天门冬氨酸氨基转移酶和乳酸水平偏高外，血液化验结果均在正常范围内。X线显示除了心脏轮廓增大、与膈肌相连外，还观察到肝脏体积较小（下图）。
超声检查显示，移位的肝脏和胆囊与心脏相邻（下图）。移位的肝脏比腹腔肝脏回声更低。
超声心动图显示心包积液、右心房扩张和三尖瓣反流（下图）。
CT显示胆囊移位，肝叶移位。根据这些结果，初步考虑为腹膜心包膈疝（PPDH），不排除膈肌分离（DE）的可能。
03 手术
腹正中切口进行开腹手术，观察到移位的腹腔内容物（下图）。将移位的腹腔内容物缩回腹腔。
在分离肝脏和膈肌之间的粘连时，发现与心包相邻的膈肌存在穿孔，导致心包积液渗出。未发现膈肌缺损，但中央膈肌异常松弛（下图）。
由于膈肌松弛，怀疑因此导致腹腔内容物移位。由于异常松弛部分左右两侧的中央膈肌看起来正常，因此进行了膈肌成形术，以解决松的问题并防止腹腔内容物再次移位（下图）。
置入胸腔引流管，用注射器抽出心包内的液体和空气。逐渐回缩引流管，同时进行缝合。关闭腹壁、皮下组织和皮肤。
04 预后
麻醉后恢复顺利。X线检查显示，膈肌突出在术后立即消失（下图）。术后2天出院。
术后12天，心音和呼吸体征也有所改善，但胸片显示横膈膜轻度突出（下图）。
第138天，咳嗽次数减少。
术后13个月，心包积液和肺动脉高压消失，三尖瓣反流减轻，未显示右侧心衰。肝脏回声纹理未见变化，胆囊位置正常。血液化验结果正常。
在术后14个月的最后一次随访中，仍可观察到膈肌突出（下图）。不过与术前结果相比，膈肌突出的程度要轻得多，而且患者正常存活，血液化验结果正常，也没有出现任何临床症状。
05 讨论
腹膜心包膈疝（PPDH）是指心包膜和胸腹膜之间发生沟通的疝[1]。与PPDH不同，膈肌分离（DE）在人类医学中并不常见，在兽医学中也鲜有报道[2-4]。尽管病因不明，但DE可能是神经损伤或中央膈肌先天发育畸形所致[2,5-7]。
在人体中，可通过膈肌成形术对DE进行手术治疗[2]。兽医学中也有一些关于手术治疗DE的报道，但还没有关于手术干预并对猫进行长期临床评估的报道[4]。本病例报告是第一份对猫手术治疗DE、并进行包括超声心动图和CT在内的严密临床评估和包括血液检查、X射线和超声评估在内的长期随访报告。
本病例是一例类似PPDH的DE病例。人类很少有类似病例的报道[7-9]。先天性DE被称为”真性DE”[2,6]。真性DE的组织学变化包括纤维弹性变化和部分肌纤维缺乏，而获得性DE的肌纤维往往是正常的[2]。
本病例未要求进行组织学检查，但根据临床症状、病史和临床表现初步诊断为真性DE。首先，该患者很年轻，没有外伤的迹象。其次，在幼猫期就观察到咳嗽。最后，没有发现明显的膈肌缺损，手术时发现中央膈肌松弛和变薄。
膈肌在放射影像上可见隆起是DE的显著特征，但无法将其与膈疝区分开来[3,10]。组织病理学评估可提供明确诊断，超声和CT可协助诊断[2,3,10]。尽管由于报道有限，而且在兽医患者的CT图像上很难发现松弛的膈肌，因此准确鉴别具有挑战性，但本病例的一些CT结果与PPDH的典型结果存在不同。
在本病例中，突出的腹腔内容物边缘光滑，边缘形状与膈肌相似。此外，疑似膈肌缺损部分比移位器官宽，移位器官被薄薄的膈肌包围，并逐渐向心包囊突出。在PPDH的情况下，没有膜来防止腹腔内容物疝出，边缘会显得不规则，大量腹腔内容物（如肝脏）通过狭窄的缺损进入心包囊，随后缺损处会变窄，腹腔内容物体积变大（下图）。这一特征可能有助于区分这两种膈肌疾病。但还需要更多的病例和进一步的研究。
本病例中，虽然临床症状、血液、X光和超声结果都有所改善，但在X光片上还是发现了复发性突出。不过，与术前相比，突出的程度较轻。这种轻度突出从第138天起一直维持，只有一小部分肝脏继续突出。根据主人的意见，选择了定期监测的保守治疗方法。
一项回顾了109个病例的人类研究显示，真性DE手术治疗后的复发率为8.3%[14]。通过网片修复DE在人类医学中是众所周知的，当整个膈肌过于松弛而无法维持膈肌张力时，可以植入网片来维持膈肌张力。网片还可用于复发性DE的翻修手术[2,15]。如果临床症状变得严重、胆囊移位再次发生或发现其他明显的病变，则建议本病例使用网片进行二次手术。
总之，本报告详细介绍了使用各种影像诊断方法对猫DE进行的临床评估、手术以及术后良好的长期疗效。当影像诊断结果提示猫有PPDH时，应同时考虑DE的可能。CT可能有助于区分DE和PPDH，经腹横膈膜成形术是一种可靠的手术选择。
文献来源：Clinical evaluation and surgical intervention for diaphragmatic eventration mimicking peritoneopericardial hernia in a cat. J Vet Sci. 2024 Mar;25(2):e19.
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