| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：短毛猫 |
| 年龄：1.5岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：胸膜腹膜疝 | |
01 主诉及病史
5小时前从二楼（5米高）坠落。此前的病史中没有其他问题。
02 检查
身体状况评分为6/9，直肠温度38.2°C，心率每分钟176次，呼吸急促，每分钟44次。股动脉脉搏强劲，与心前区活动同步。口腔粘膜呈粉红色，湿润，毛细血管再充盈时间小于2秒。观察到右侧舌下有一个瘤，右后肢第三和第四个指头有伤。
血液化验结果均在正常值范围内。收缩压测量显示轻微高血压（156 mmHg）。
胸部X光片显示在胸廓的常规投影区域，有一个大的放射性高密度区（4×4 cm），边界清晰，均匀一致，密度与软组织相似。该放射性致密区位于侧投影的尾部和腹部，背投影的内侧和脊柱右侧，与胸骨、膈肌和心尖相接，腹侧与尾腔静脉相接（下图）。胸腔其他部分无异常。由于存在坠落外伤，怀疑腹腔器官存在外伤性膈肌破裂的可能性。
在侧位和前位X光片上，放射致密区域似乎与心包囊不相连：心脏的轮廓清晰可见，心包的边缘与放射致密区域明显分离，不支持腹膜心包疝的诊断。因此，胸膜腹膜疝被认为是最有可能的诊断。腹部和胸部超声未能明确证实膈肌撕裂的存在，也未能确定肿块的成分。
第二天，在没有镇静剂的情况下进行了腹腔造影，在白线上经腹腔注射了2 mL/kg碘帕米醇（300 mg/mL），室温下进行，然后让动物后仰，骨盆抬高（下图）。造影剂在腹腔分布良好，但未扩散到整个胸腔，而是被一层膜或变形的膈肌包裹着。注射的造影剂出现在之前X光片上的异常结构部位，证实了该结构来自腹部。从位置上看，它可能是镰状韧带、肝叶的一部分、网膜、肠、胃、胰腺或脾脏。
诊断为膈疝。疝的局限性很强，尤其是造影剂没有扩散到整个胸腔这一事实，表明这是一种特殊类型的先天性膈疝，被称为“胸膜腹膜疝”或“真性膈疝”，受累器官被包裹在疝囊中。腹膜心包疝的假设已被排除，因为在这种情况下，造影剂会扩散到心包中。同样，如果是膈肌撕裂，造影剂也会扩散到整个胸膜腔。
03 手术
使用地西泮（0.25 mg/kg静脉注射）、丙泊酚（4 mg/kg静脉注射）和吗啡（0.05 mg/kg静脉注射）进行麻醉，然后使用异氟醚（1.5%）维持麻醉。
从剑突到脐部的中线开腹手术没有发现肌肉损伤或出血，开腹后，可以看到位于胸骨旁右腹膈肌上有一个3 cm长的径向缺损。膈肌的边缘呈圆形，意味着缺损是长期存在的。这些发现支持了膈肌破损为先天性而非近期创伤所致的诊断。
部分镰状韧带和部分网膜被卷入膈肌缺损处。器官被包裹在一个由浆膜组成的疝囊内。这些检查结果证实了胸膜腹膜疝的诊断，并解释了胸片上看到的异常组织密度。疝出的组织没有受到损伤。
为了促进边缘的愈合，用剪刀将膈肌边缘剪开。使用可吸收编织缝线（3/0）进行了简单的连续缝合疝切除术。疝囊未切除。手术结束时，经膈吸引术收集了几毫升空气。没有必要放置胸管。
04 预后
术中和术后均未出现并发症。术后立即拍片证实疝气缩小，并显示轻度气胸（下图）。在侧视图上可以清楚地看到未被切除的疝囊（白色箭头），其中含有少量空气。造影剂由腹膜和内脏排出，然后由肾脏排出，因为随后在膀胱中可以看到造影剂。术后第二天出院。
术后12天拆线时，健康状况良好。没有呼吸困难，舌下瘤消失，手指上的皮损也愈合了。
手术一年后，通过电话联系主人，他们表示猫的健康状况没有任何问题。
05 讨论
猫的膈疝通常是外伤造成的。从严格意义上讲，这些典型的膈疝并不是真正的疝。疝的前提是疝囊的存在。脐疝、腹股沟疝和会阴疝就是这种情况，疝囊是由腹膜形成的。
外伤性膈疝是指膈膜后天性张开，之后腹腔脏器移入胸腔（胸腔压力较低），但没有被疝囊包住。在这种情况下使用“疝”一词是不正确的，因为外伤性膈疝是假性疝，但鉴于外伤性膈肌破裂更为常见，习惯上将其称为“膈疝”，并在与外伤性疝不一致时说明疝的类型。
除了这些后天形成的疝（几乎都是外伤性的），还有一些先天性的疝。先天性膈疝是由于膈穹的一部分发育不全造成的。在先天性膈疝中，有一些疝是通过膈肌的天然开口发生的：食管裂孔和腔静脉孔。一般来说，这些疝不伴有疝囊。猫食道裂孔疝的报道不多[1-7]，而猫腔静脉孔疝的报道只有两例[8,9]。
真正的膈疝（即带有疝囊）是先天性的。它们是“腹膜心包疝”（在猫中最常见）和“胸膜腹膜疝”。虽然腹膜心包疝是一种真正的疝，但习惯上将“真正的膈疝 ”一词专门保留给胸膜腹膜疝。
膈疝的明确诊断具有挑战性。阳性对比腹膜造影可帮助鉴别模棱两可的病例。本文报告了一只受伤猫的病例，该病例意外地发现了一种罕见的先天性膈肌缺陷：“真性膈疝”，也称为“胸膜腹膜疝”。
在人类中，有两种类型的先天性膈疝与膈肌的不完全融合有关：位于右侧或左侧后外侧区域的疝被称为“Bochdalek疝”，位于前方和胸骨后区域的疝被称为右侧“Morgagni疝”或左侧“Larrey疝”。有些作者并不区分右侧和左侧疝，而是将所有先天性疝描述为“Morgagni疝”[30]。90%的Morgagni疝发生在右侧，这是因为心包附着在膈肌上，为左侧提供了保护和支撑[31]。
在兽医文献中，没有明确指出真性膈疝的类型。Vosges等人[11]和Carriou等人[15]将他们在猫身上观察到的真性膈疝与人类描述的Bochdalek疝相提并论。不过，Bochdalek疝是一种后外侧疝[32]，而这些作者描述的疝是腹侧（前方）疝。
在本病例中，膈肌缺损为径向、腹侧和右侧，与人类发现的右侧前外侧疝（即“Morgagni疝”）相对应。这是兽医学中首次使用“Morgagni疝”来描述这种先天性异常。之前报道的6例猫病例[11,12,15,16,19,20]（包括Vosges等人[11]和Carriou等人[15]的病例）以及3例犬病例[21,22]似乎都与Morgagni疝相吻合，因为其放射影像与本病例直接相似。
只有Green等人[13]描述的病例似乎与人类的“Larrey疝 ”一致，该病例报告了左侧膈腹部不透射线的结构。在已报道的4例犬真性膈疝中，只有Devereux等人[23]的病例涉及左侧膈肌腹侧的小块不连续，因此可视为Larrey疝。
总之，真性膈疝又称胸膜腹膜疝，是猫中不常见的先天性畸形，通常无症状，偶然发现。这里介绍的病例类似于人类的Morgagni疝。它凸显了腹膜造影这一直接放射学检查的价值，不仅能确认膈疝的存在，还能确定膈疝的性质。对于这种偶然发现的膈疝，如何进行手术治疗还存在争议。
文献来源：Deschamps JY, Corbarieu T, Abboud N, Roux FA. True Diaphragmatic Hernia (Morgagni Hernia) Incidentally Diagnosed with Positive Contrast Peritoneography in a Cat: A Rare Case Report and a Review. Vet Sci. 2024 Apr 1;11(4):159.
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