| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：索马里猫 |
| 年龄：5岁 | |
| 性别：未知 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肝外胆道梗阻、十二指肠穿孔 | |
01 主诉及病史
2周前出现黄疸，伴有严重厌食、嗜睡和呕吐。
02 检查
严重黄疸，发热（39.8°C），体重下降（11%）。
全血细胞计数结果正常。血生化显示肝酶升高和高胆红素血症。血清淀粉样蛋白 A（SAA）浓度升高（下表）。
胸部和腹部X光片无异常。腹部超声显示，在扩张的胆总管远端有一个11 mm长的椭圆形高回声肿块。肝内胆管也有扩张。未发现腹水或胃肠道穿孔。怀疑肝外胆道梗阻是由肿块造成的（下图）。
03 手术
接受了枸橼酸马洛比坦和甲氧氯普胺的静脉注射治疗后，第4天在全麻下进行了剖腹探查术。
硬膜外麻醉使用盐酸罗哌卡因和盐酸美托咪定（2 mg/kg和2 μg/kg）。芬太尼和氯胺酮（1 μg/kg/h和0.2 mg/kg/h）持续输注，一直到手术第二天。
背卧位，从剑突至脐部做腹侧中线切口。进腹时发现有高粘度腹水，收集腹水进行细胞学分析和细菌培养。
在胆总管远端可触及肿块。胆总管近端扩张约20 mm，与十二指肠粘连（下图a）。使用双极钳剥离粘连处时，发现粘连处有一个15 mm长的十二指肠穿孔，穿孔周围的粘膜有多处溃疡。对肿块和穿孔部位进行了切除，随后采用Billroth II手术进行了胆总管十二指肠造口术（下图bc）。
首先用双极镊子或消毒棉签从门静脉和胰腺上剥离胆总管远端，用止血夹结扎两次，然后用Metzenbaum剪刀在胰管汇合点近端剪开。决定切除从幽门窦到十二指肠大乳头头侧的胃肠道。使用双极钳结扎了这一区域的右胃和胃上皮动脉和静脉分支。切开幽门窦，用Doyen钳闭塞十二指肠，再用Metzenbaum剪刀切开。用Metzenbaum剪刀切开肿块近端胆总管，并对所有切除的组织进行组织病理学检查。还收集了一份胆汁样本进行细菌检查。
胆道和肠道重建首先是端对端胆总管十二指肠造口术，用5-0缝线连续缝合。随后进行了侧对侧空肠吻合术（Braun吻合术），具体方法如下：将距尾十二指肠10 cm远的空肠与距该部位20 cm远的空肠并置。用Doyen镊子夹住，用手术刀和Metzenbaum剪刀在吻合部位的肠管前缘切开4 cm长的全层切口。使用4-0缝线简单连续缝合。最后使用相同材料，将襻的中部与胃的腹侧（侧对侧胃空肠吻合）吻合（下图）。
吻合部位均无张力。还进行了肝活检、腹膜灌洗和腹腔引流管置入术。常规关闭腹部，并将喂食管通过食道插入胃部。
根据组织学和免疫组化结果，肿块被诊断为神经内分泌癌，并伴有胃泌素分泌细胞分化（下图），肝脏样本被诊断为慢性胆管炎。胃、十二指肠和肝脏均未发现肿瘤细胞。
经回顾性测量，第1天和第15天的血液样本中血清胃泌素浓度升高（分别为970和740 pg/ml；人类正常值⩽200）。
04 预后
术后恢复顺利，术后两天接受静脉营养。第7天开始肠内营养。偶尔有少量胃液（<10 mL）通过输液管流出。住院期间，反胃和厌食几乎完全好转，没有出现恶心和呕吐。
第9天拔除了腹腔引流管。腹水和胆汁样本的细菌培养均为阴性。术后继续服用头孢美唑钠和克林霉素磷酸盐1周。支持性药物包括枸橼酸马洛比坦、兰索拉唑、甲氧氯普胺、枸橼酸莫沙必利、泼尼松龙、鞣酸白蛋白和益生菌，均按常规剂量给药。第15天出院。
出院4天后（第19天）再次出现严重厌食、嗜睡和发热。SAA浓度明显升高。腹部超声显示胆囊壁增厚，因此怀疑是细菌性胆囊炎。接受了恩诺沙星治疗和支持性护理。治疗8天后，厌食和嗜睡症状几乎完全好转，体温正常。SAA浓度降至正常值。继续使用恩诺沙星。
第55天（出院后40 天）再次出现呕吐，无厌食或嗜睡。肝酶和SAA浓度升高，但未出现高胆红素血症。腹部超声显示多发性混合型肝结节（长达10 mm）和左肝淋巴结肿大。怀疑是胆管炎加重或肿瘤转移。主人拒绝进一步检查。
随后未出现厌食或嗜睡，但偶尔呕吐和体重减轻的情况持续存在。肝酶和SAA浓度逐渐升高，并伴有轻度贫血，该猫于第103天死亡。没有进行尸检。
05 讨论
在猫中，由肿瘤性疾病引起的肝外胆道梗阻（EHBO）的手术预后较差[1,2]。术后并发症包括升支胆管肝炎、吻合部位裂开或狭窄、胃肠道的生理变化[3,4]。
胆囊十二指肠造口术和胆囊空肠吻合术是兽医学中常见的胆道转流技术[4]，只有一项研究详细报道了猫的胆总管再植术作为胆囊十二指肠造口术[5]。此外，胆总管支架植入术是一种使胆总管通畅的微创手术，可用于肿瘤性疾病的姑息治疗[6]。
在兽医学中，Billroth II手术的预后一直令人担忧[7]。不过，有研究在2只猫身上使用Billroth II手术实现了无张力吻合[8]，而没有进行胆道转流，他们认为，作为一种消化道重建方法，如果胆道系统可以保留，Billroth II手术可能有助于提高中长期的生活质量。
肠胆吻合术的理想部位被认为是十二指肠和空肠近端之间，这样可以让胆汁在原部位附近进入肠道[6]，建议采用无张力吻合术。在本病例中，胆总管的直径扩张了2 cm，椭圆形的边缘足以在无张力的情况下进行端对端胆总管十二指肠吻合术。围手术期该部位没有出现并发症，直到患者去世也没有证据表明EHBO复发。
在人类医学中，由于胆道旁路失败的风险，胆总管肠造口术被认为是治疗肿瘤性疾病引起EHBO的最佳手术方法[9]。最近有报道称，一只患有EHBO和急性胆囊炎的猫在接受了端侧胆总管十二指肠造口术和胆囊切除术后，即使肿瘤复发，EHBO也没有复发[5]。这些报告表明，与人类一样，胆总管十二指肠造口术也是治疗猫肿瘤性EHBO的可行方案。
慢性肝胆炎症在组织病理学上与EHBO猫的肿瘤性疾病同时存在[1]，我们的病例也是如此。由于并发胆管肝炎或潜伏的残余肿瘤进展可能会导致猫的恶病质，因此可能需要对其进行仔细的医疗管理。
此外，我们还保留了胆囊，以备将来EHBO复发时用作胆道改道。不过，由于出院4天后（第19天）怀疑发生了细菌性胆囊炎[10]，额外的胆囊切除术可能会延长这只猫的存活时间。
由于担心胆道改道后可能出现并发症，因此没有进行胆囊穿刺进行细菌培养。不建议长期使用抗生素，尤其是在这种情况下，因为这可能会导致抗生素耐药性的产生。当猫的病情有所好转时，本应停止使用恩诺沙星。
胃肠道缝合处的张力是造成吻合口开裂的常见原因[6]。由于穿孔部位难以修复，我们对胃肠道进行了切除和重建。在这个病例中，我们选择了Billroth II手术结合Braun吻合术，分离重建后，两个吻合部位都没有张力，也没有发现围手术期的问题。
虽然Braun吻合术的目的是减少胃胆汁反流，人类的情况也是如此[11]，但其积极作用在兽医学中仍存在争议。术后可能需要进行造影剂增强放射检查，以评估消化道内容物的流动情况。
与之前的报道[1,2]一样，该猫的存活时间也很短。造成这种不良结局的手术因素包括：在Billroth II手术中需要进行胆道转流，或由于肿瘤性疾病而需要进行 EHBO。因此，对肿块进行活检再加上创伤更小的手术，如胆总管支架加浆膜修补术或Y-U幽门成形术，可能是另一种选择。
总之，本研究对一只患有原发性胃泌素分泌性胆总管神经内分泌癌的猫进行了胆总管十二指肠造口术和Billroth II手术联合Braun吻合术，以治疗EHBO和并发的十二指肠穿孔。
这种联合胆道转流术可作为这种病症的一种挽救方案，但根据这只猫的治疗结果，不建议将其作为一种治疗方法。可以考虑采用创伤较小的手术作为姑息治疗的替代方案，这样有可能降低发病率。
文献来源：Tomura S, Iwata T, Sugimoto T, Nakashima K, Kojima K, Uchida K, Fujita A. Choledochoduodenostomy combined with Billroth II procedure for extrahepatic biliary obstruction and duodenal perforation in a cat. JFMS Open Rep. 2024 May 15;10(1):20551169241246415.
参考文献
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