| 一般情况 | |
|---|---|
 | 品种：长毛猫 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：骨髓脂肪瘤 | |
01 主诉及病史
数月来出现进行性厌食和隐性体重减轻。该猫只在室内活动。
02 检查
体重3.2千克。有牙齿吸收性病变，体况评分3/9。血常规和生化检查显示，ALT轻度升高（141 U/L [18-84]）。腹部超声显示脾脏肿大，伴有多灶性至凝聚性、高回声、界限清晰的结节，使囊缘变形。超声引导下对脾脏进行细针穿刺，结果显示符合髓外造血。对异常牙齿进行补牙治疗后，食欲略有改善，但体重未恢复到正常范围。
转诊后进一步检查，血液学结果无异常，ALT轻度至中度升高（152 U/L [18-77]），肌酸激酶活性轻度升高（568 U/L [0-360]），轻度高血糖（9.8 mmol/L [3.8-7.6]），甘油三酯略低（0.19 mmol/L [0.20-1.30]）。尿液充分浓缩（尿比重1.036），没有发现蛋白尿或活性沉淀物。游离钙升高至1.36 mmol/L [1.20-1.32]，甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关肽分别为10.0 pg/mL [<40 pg/mL]和0.1 pmol/L [<0.5 pmol/L]。
血清学结果显示，猫免疫缺陷病毒抗体和猫白血病病毒抗原呈阴性，猫冠状病毒抗体滴度较低（1:160）。总甲状腺素在参考值范围内（46.6 nmol/L [7.5-55]）。
超声心动图显示左心房与主动脉比例正常，未发现其他异常。腹部超声显示脾脏肿大且严重异常，有大片弥漫性高回声区，使囊缘变形，类似骨髓脂肪瘤。双侧肾盂和输尿管近端也有扩张。在左侧输尿管中发现了一个小的非梗阻性输尿管结石。
随后的CT评估证实，脾脏中度至重度肿大，实质内有多个直径达20 mm的脂肪强化肿块样病变，造影后强化非常轻微（下图）。还发现伴有近端输尿管膨胀的肾积水、轻度膨胀的肝外胆管（可能与年龄有关）和一个轻度肿大的结肠淋巴结。胸部CT未发现明显异常。
对脾脏病变部位的抽吸物进行细胞学检查后发现，在浅嗜碱性背景上有中度到高度的有核细胞，其中含有大量大小不一的脂肪球和红细胞（下图）。有核细胞有时会形成类似骨髓棘粒的聚集体。1500个有核细胞差异计数（不包括脂肪细胞）中，早期红细胞前体占10%，晚期红细胞前体占30%，早期髓系前体占20%，晚期髓系前体占35%。5%的有核细胞主要由小淋巴细胞和浆细胞组成，偶见中等大小的淋巴细胞，形态均在正常范围内。偶见巨核细胞，其中一些细胞有单核或丰富的嗜碱性细胞质，同时伴有多核现象。
从超声正常的脾脏部位抽取的血液显示有轻微的髓外造血，涉及红细胞和巨核细胞系。此后两次复查游离钙，均在参考区间内（两次均为1.3 mmol/L [1-4]）。PCV为32% [27-50]。血涂片未发现异常。
03 手术
经过仔细评估后，接受了美沙酮0.3 mg/kg肌注、美托咪定0.04 mg/kg肌注和氯胺酮5 mg/kg肌注的麻醉诱导，并接受了脾脏切除术。
脾脏没有与其他结构粘连（下图a）。手术在20分钟内完成。大体上看，脾脏中度肿大，由多灶性、凝聚性结节扩张，直径在1.5-3 cm之间，使脾脏轮廓变形、隆起（下图b）。开腹手术未发现其他异常。
在切片上，结节分界适中，多分叶状，呈淡奶白色/棕褐色，与邻近的深色脾实质相融合。肿块为多发性。少量细胞含有有丝分裂图形。组织学形态符合多灶性脾脏骨髓脂肪瘤（下图）。
04 预后
最初从麻醉中恢复良好，但在恢复意识后出现了明显的恶心，接受了马洛比坦治疗（1 mg/kg，皮下单次给药）。恢复后约3小时出现低血压（收缩压45 mmHg [120-140]）和低体温（34.7°C [38.1-39.2）。PCV轻度降低，为30%。腹部扫描未发现术后出血迹象。
血糖中度升高（16.7 mmol/L [3.8-8.2]），中度低钠血症（131 mmol/L [140-157]），中重度低钾血症（2.4 mmol/L [3.4-5.6]）和中度低氯血症（97 mmol/L [111-129]）。心电图显示为窦性心律，偶有室性早搏。胸片未发现明显异常。
患者接受了静脉输液以改善血压（收缩压升至122 mmHg）、主动加温以及随后的0.9%氯化钠静脉输液治疗，并补充了30 mmol/L氯化钾。体温升至37.4°C，心电图显示窦性心律。
患者住院治疗一夜，但病情恶化，于次日凌晨死亡。兽医主观感觉前肢比后肢更冷，推测血栓栓塞事件是导致猝死的原因之一。凝血谱检测结果不详。根据主人要求，没有进行尸体解剖。
05 讨论
骨髓脂肪瘤是一种良性、无功能的肿瘤，含有脂肪组织和类似骨髓的造血成分[1]。它们在人类和包括狗和猫在内的几种动物物种中很少见[2,3]。
骨髓脂肪瘤的发病机制尚不明确，因为尚不清楚它们是真正的肿瘤，还是一种变异（一种细胞因长期激素刺激而可逆地转变为另一种细胞，或因损伤、坏死、应激或感染而引起的慢性炎症反应）、错构瘤（由特定部位的原生细胞组成的良性肿块，由异常分化所致）或迷离瘤（正常组织，如造血干细胞，在胚胎发育过程中的错位）[4,5]。
肾上腺是人类骨髓脂肪瘤的主要发生部位，也有少数报告描述了肾上腺以外的部位，包括胸部、骨盆和腹膜后间隙[6-9]。虽然肾上腺骨髓脂肪瘤在猫中未见报道，但偶尔也有肝脏骨髓脂肪瘤的报道，在猫中仅有6例脾脏骨髓脂肪瘤的报道[3,10]。
骨髓脂肪瘤通常体积较小，一般在先进成像技术或尸检中偶然发现[3,11]。虽然大多数情况下是偶然发现，但在某些情况下，大的骨髓脂肪瘤会对周围结构造成压迫，导致疼痛、腹部不适以及相关的厌食和体重减轻等症状[12]。此外，一些坏死病灶可能会破裂，导致腹腔内出血和休克[6,13-15]。
由于有关猫骨髓脂肪瘤的信息很少，因此目前还不知道对猫骨髓脂肪瘤最适当的治疗方法。根据人类医学的数据推断，保守的观察监测可能适合无症状的猫，而如果伴有腹部不适，或者有破裂和血腹的紧急风险，则应考虑手术治疗[16]。
本病例主要的临床症状是厌食。由于在广泛的诊断检查中没有找到导致厌食的其他潜在原因，因此推测肿块效应是由于脾脏肿大导致食欲下降和体重减轻。最终决定通过手术切除脾脏，以达到治愈目的。
本报告中的骨髓脂肪瘤发生在一只雌猫身上，而之前关于家猫骨髓脂肪瘤的报告包括8例雌猫[2-4,10,14,20,23,26]和一例雄猫[22]，这表明该物种存在雌性易感性。在品种易感性方面，有6例猫为短毛和/或长毛家猫[2,3,10,15,22,23]，还有1例涉及波斯猫[26]和1例波斯杂交猫[20]。患病猫的年龄从11岁到16岁不等，骨髓脂肪瘤出现在肝脏或脾脏，有的是单发[3,20,26]，有的是同一器官多发[2,22,23]。猎豹[17]和狗[18,21]也有脾脏骨髓脂肪瘤的报道。
患有脾脏骨髓脂肪瘤的猫会出现各种临床病理异常。在1只患有脾脏骨髓脂肪瘤的猫[2]和1只患有肝脏骨髓脂肪瘤的猫[15]中，因骨髓脂肪瘤破裂而继发血腹。一份报告描述了猫逐渐消瘦、腹泻和肝酶升高[2]。另一份报告描述了呼吸道、胃肠道和泌尿道症状，血液检查显示呼吸性酸中毒并伴有代谢代偿[2]。在另一个以体重减轻为主要特征的病例中，患有巨大脾脏骨髓脂肪瘤，并同时患有甲状腺机能亢进症[27]。
总的来说，已发表报告中的发现对猫的脾脏和肝脏骨髓脂肪瘤都没有特异性。因此，尽管在本病例中排除了导致厌食和体重减轻的大多数已知原因，但很难将临床症状完全归因于脾脏骨髓脂肪瘤的存在，因为其他未被发现的病因也可能导致食欲减退和体重减轻。
术后，PCV从之前的32%下降到30%。这一变化可能是由于手术过程中失血过多或静脉输液治疗导致血液稀释所致。低钠血症和低钾血症可能是由于唾液分泌过多造成的，因为该猫在术后出现了恶心。低氯血症可能是由于同时丢失了钠，这可能是导致术后心电图异常的原因。术后突然出现低血压可能是由于术后出血、休克、酸中毒、体温过低、心动过缓或心力衰竭。超声排除了前者，而且由于近期超声心动图正常，不太可能存在潜在的心脏疾病。低血压、低体温和电解质紊乱已得到药物控制，但可能容易导致血栓形成，尽管临床指标短期内有所改善，但血栓形成被推测为本病例的死亡原因。
总之，脾脏骨髓脂肪瘤在猫科动物中并不常见。对于无症状的病例，保守治疗可能是合适的，但对于临床症状可归因于肿块效应的患者，尽管手术并非没有风险，但需根据具体病例考虑进行手术治疗。
文献来源：Kennedy DJ, Ferreira HMT, Dobromylskyj MJ, Hobi S, Almendros A, Bęczkowski PM. Splenic Myelolipomas in the Domestic Cat-To Operate or Not to Operate? Animals (Basel). 2024 Jun 5;14(11):1700.
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