| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：比利时牧羊犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：骨外骨肉瘤 | |
01 主诉及病史
12个月前开始出现右前肢进行性跛行。
02 检查
右肘和腕关节的正位X光片以及右肩的内外侧X光片均无异常。步态评估显示其右前肢跛行为8/10。骨科和神经系统检查显示，右侧肱三头肌明显萎缩，右前肢退缩反射轻度减弱。其余体格检查结果无异常。
CT造影显示右侧腋窝软组织肿块，呈区域性、外周对比度增强（下图A）。肿块位于第一根肋骨的顶部，向尾部和近端弯曲，在第一肋间隙处消失（下图B）。肿块向颅内延伸，位于深胸肌/大圆肌和肱三头肌长头之间，向颅内逐渐变细，直至不可见（下图C）。肿块没有延伸到椎孔内。CT结果提示右臂丛神经病变，很可能是肿瘤。
↑ (A)CT图像可见管状右腋窝肿块（绿色箭头）。(B)CT图像可见肿块向腋窝尾部延伸（绿色箭头）。(C)背侧CT图像可见肿块向颅内延伸，位于胸深肌、大圆肌和肱三头肌长头之间（绿色箭头）。所有图像均显示右前肢肌肉萎缩。
在超声引导下对肿块进行了细针穿刺。细胞学分析显示间质细胞增生，但没有并发炎症，这与肉瘤最为吻合。
胸部CT显示有两个6 mm肺结节，左侧和右侧肺叶各有一个。结节周围有磨玻璃影，考虑为转移。
颈椎和胸椎MRI看到右侧肱骨肿块，同侧前肢肌肉萎缩，没有脊髓浸润的迹象。
03 手术
麻醉后进行了右前肢截肢。术中可见一个2-3 cm、坚硬、光滑、乳白色的管状肿块位于臂丛神经中心。C6、C7和C8神经根大面积增厚，并向近端向神经孔延伸。在C5-C6、C6-C7和C7-T1处进行了半椎板切除术，并在进行穹隆切开术后，将神经根从脊髓中剥离出来。T1脊神经分支被尽可能近地横切，边缘至少有5 cm的正常组织。C7-T1出血明显，伴有低血压，术中输注了红细胞。
没有出现其他并发症，手术按常规进行。术后静脉注射美沙酮（0.2 mg/kg q6h，持续24小时），然后注射丁丙诺啡（0.02 mg/kg q8h，持续72小时）。静脉注射扑热息痛（15 mg/kg q8h），口服美洛昔康（0.1 mg/kg，q24h）。
组织病理学显示，臂丛神经实质被含有编织骨小梁和类骨质的致密细胞性肿瘤块弥漫性取代。淋巴管受侵，肿瘤细胞延伸至神经边缘。使用奥斯特里克斯染色法进行的免疫组化检查呈阳性。这些结果最符合臂丛骨肉瘤。和主人讨论了包括大剂量卡铂和规律化疗在内的辅助疗法，但主人拒绝了。
04 预后
四肢本体感觉和退缩反射减弱，在没有支撑的情况下无法行走。怀疑是继发于先天性脊髓创伤和/或术中大出血导致的脊髓压迫。住院接受了7天的镇痛、物理治疗和支持性护理。
出院时，出现轻度后肢瘫痪，后肢退缩反射和本体感觉轻度减弱，但无需支持即可活动。出院时口服美洛昔康（0.1 mg/kg q24h，连续2周），扑热息痛（15mg/kg q8h，连续7天）。
术后3周，在没有支持物的情况下可以行走，检查后也未发现其神经功能缺损。
术后3个月，已恢复正常活动。
术后12个月，检查结果正常，可以奔跑和玩耍。CT显示半椎板切除术部位存在骨缺损和轻度光滑骨膜反应。在C5-C6、C6-C7和C7-T1椎间孔内有硬膜外软组织增厚，对比度轻度增强，但没有脊髓受压（下图）。
↑ 术后12个月的CT图像。(A)右侧C6-C7椎间孔内对比增强的软组织增厚。(B)右侧C6-C7椎间孔内对比度增强的软组织增厚，略微延伸至椎管内。右前肢缺失，右胸肌萎缩。
虽然不能排除切除不彻底或复发的可能，但之前报告的肺部结节没有被发现，也没有证据表明有肺部或淋巴转移。
05 讨论
犬臂丛神经肿瘤并不常见，与单侧慢性进行性前肢跛行、肌肉萎缩和神经功能障碍有关[1]。臂丛神经肿瘤分为原发性（周围神经鞘瘤、横纹肌肉瘤和分化不良肉瘤）、继发性（软骨肉瘤和骨肉瘤）或转移性（淋巴瘤）[2]。
周围神经鞘瘤是由施旺细胞和成纤维细胞引起的间质肿瘤，具有局部侵袭性[3]。手术切除通常需要进行前肢截肢，并在近端切断受影响的神经，但切除通常不彻底[4]。切除术后的存活时间从2个月到48个月不等，局部复发很常见。
骨外骨肉瘤（EOS）是一种罕见的肿瘤，发生于软组织或内脏，有类骨形成，但不累及骨骼或骨膜[5]。犬EOS是一种恶性肿瘤，中位生存时间为23-90天[6]，有文献记载它可发生于乳腺、脾脏、肝脏、胃肠道、肾上腺、泌尿道、卵巢、睾丸、腹膜后、眼、肺、上呼吸道、肛门腺、甲状腺和皮肤[6,7]。
数据库、教科书中未发现任何关于神经组织引发EOS的报道。既往病例报道在一个周围神经鞘瘤组织病理学检查中发现有骨质分化现象，但未对肿块作进一步特征描述[4]。
本病例报告首次记录了犬臂丛神经EOS的发病。然而由于许多患有臂丛神经肿块的犬预后不佳、需要进行大范围手术以及医疗花费[8]，因此没有进行组织病理学评估就被安乐死或姑息治疗，因此发生率可能被低估。
此外，在诊断臂丛肿块时，细胞学诊断往往与组织学诊断不一致[9]。成像并未显示臂丛肿块内有骨化现象。虽然犬EOS的骨化已有报道[5]，但一项针对人类的研究显示，只有26%的病理证实的EOS存在骨化[10]。
据报道，犬在未接受治疗的情况下，EOS的最短生存期为23-26天，而接受大范围手术切除的情况下，最短生存期为90天。这是针对所有EOS而言的，并没有根据解剖位置进行区分[6]。
既往研究[11]发现，患有软组织EOS的狗的生存期峰值为0-10天和大于600天，而乳腺EOS的生存期峰值为51-120 天。生存期为0-10天的狗主要是腹部器官EOS。
既往研究[6]还报告了25只接受治疗性意向手术的狗的中位生存期为90天（0-458天），其中20只为内脏EOS，5只为皮下EOS，乳腺EOS被排除在外。这些研究表明，与非内脏EOS（不包括乳腺EOS）相比，内脏EOS的预后可能较差，这也可能是本病例生存期较长的原因[6]。然而，内脏EOS和非内脏EOS这两个术语并没有明确的定义，再加上病例数有限以及不同研究的分组存在差异，因此在解释中位生存期时必须谨慎。
关于犬EOS组织病理学边缘完整性与生存期之间关系的信息很有限。既往研究[6]发现组织病理学边缘完整和不完整的犬之间的中位生存期没有显著差异。但是样本量较小，且EOS的位置各不相同。
对于患有臂丛神经周围神经鞘瘤并接受或不接受半月板切除术的前肢截肢犬，组织病理学边缘不完整的犬有75%会复发，而组织病理学边缘完整的犬有25%会复发[4]。
化疗在治疗EOS方面的作用尚不明确。有两项回顾性研究报告了化疗对治愈性手术后犬生存期的影响。接受辅助化疗的犬的中位生存期较长，但这只在一项研究中具有显著性。这两项研究的研究对象规模较小，而且肿瘤位置、切除完整性、是否存在转移性疾病以及化疗方案都存在差异，因此很难对结果进行解释，也无法对不同化疗方案进行比较[6]。
鉴于EOS的罕见性、解剖位置的多样性和表现形式的多样性，有关治疗方案和相关预后的信息十分匮乏。在本患者中，尽管组织学切缘不完整，但仅靠根治性手术切除，患者的生存期超过了12个月。然而，这只是一个病例，还需要更多的病例才能就中位生存期得出重要结论。对于确诊为臂丛神经肿块的患者，EOS应被视为鉴别诊断之一。
文献来源：Nalborczyk ZR, Hall E, Cappello R, Polton G, Groth A. Diagnosis and surgical management of an extraskeletal osteosarcoma of the brachial plexus in a Belgian shepherd dog. J Small Anim Pract. 2024 Jul 4.
参考文献
[1] Wheeler, S.J., Clayton-Jones, D.G. & Wright, J.A. (1986) The diagnosis of brachial plexus disorders in dogs: a review of 22 cases. The Journal of Small Animal Practice, 27, 147–157.
[2] Mcentee, M.C. & Dewey, C.W. (2013) Tumors of the nervous system. In: Withrow, S.J., Vail, D.M. & Page, R.L. (Eds.) Withrow and MacEwen’s small animal clinical oncology, 5th edition. St. Louis, MO: Saunders, pp. 583–596.
[3] Haining, F. (1994) Brachial plexus disease in the dog and cat: a literature review and clinical case study, 1st edition. Glasgow: University of Glasgow.
[4] Stokes, R., Wustefeld-Janssens, B.G., Hinson, W., Wiener, D.J., Hollenbeck, D., Bertran, J. et al. (2023) Surgical and oncologic outcomes in dogs with malignant peripheral nerve sheath tumours arising from the brachial or lumbosacral plexus. Veterinary and Comparative Oncology, 21, 739–747.
[5] Patnaik, A.K. (1990) Canine extraskeletal osteosarcoma and chondrosarcoma: a clinicopathologic study of 14 cases. Veterinary Pathology, 27, 46–55.
[6] Duffy, D., Selmic, L.E., Kendall, A.R. & Powers, B.E. (2017) Outcome following treatment of soft tissue and visceral extraskeletal osteosarcoma in 33 dogs: 2008-2013. Veterinary and Comparative Oncology, 15, 46–54.
[7] Groskopf, B.S., Dubielzig, R.R. & Beaumont, S.L. (2010) Orbital extraskeletal osteosarcoma following enucleation in a cat: a case report. Veterinary Ophthalmology, 13, 179–183.
[8] Rudich, S.R., Feeney, D.A., Anderson, K.L. & Walter, P.A. (2004) Computed tomography of masses of the brachial plexus and contributing nerve roots in dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 45, 46–50.
[9] Targett, M.P., Dyce, J. & Houlton, J.E. (1993) Tumors involving the nerve sheaths of the forelimbs of dogs. The Journal of Small Animal Practice, 34, 221–225.
[10] Roller, L.A., Chebib, I., Bredella, M.A. & Change, C.Y. (2018) Clinical, radiological, and pathological features of extraskeletal osteosarcoma. Skeletal Radiology, 47, 1213–1220.
[11] Langenbach, A., Anderson, M.A., Dambach, D.M., Sorenmo, K.U. & Shofer, F.D. (1998) Extraskeletal osteosarcomas in dogs: a retrospective study of 169 cases (1986-1996). Journal of the American Animal Hospital Association, 34, 113–120.