| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：可卡犬 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肥大性骨病合并反常右锁骨下动脉 | |
01 主诉及病史
因间歇性跛行和四肢肿胀（右前肢除外）2个月就诊。
02 检查
全身状况良好。体格检查显示，患肢的第二或第五个脚趾变硬、肿胀、出现红斑，但触诊时无疼痛感（下图）。
↑ 前肢远端(A)和后肢(B)。除右前肢外，其他肢体的第二或第五个脚趾（箭头）都有坚硬、无疼痛的肿胀。RF，右前肢；LF，左前肢；RH，右后肢；LH，左后肢。
双眼有分泌物，结膜充血。嘴唇、颈部腹侧、爪子和尾巴根部出现瘙痒、红斑和结痂等皮损。
全血细胞计数在正常范围内。血生化显示高球蛋白血症（5.1 g/dL [2.5-4.5]）、C反应蛋白升高（3.6 mg/dL [0.1-1]）、碱性磷酸酶升高（285 U/L [23-212]）、甘油三酯升高（119 mg/dL [10-100]）。
皮损的细胞学检查显示，中性粒细胞变性，并伴有大量球菌。
X光片显示，骨膜新生骨形成仅限于指骨，尤其在背面明显，呈棘状外观，影响到左前肢的第二或第五个脚趾以及双后肢，增生病灶周围伴有明显的软组织肿胀（下图）。没有皮质骨破坏或关节受累的迹象。这一结果符合肥大性骨病。
↑ (AB)受影响的三个肢体的第二或第五个脚趾（白色箭头）可见骨膜新生骨增生和软组织肿胀。
胸部放射线检查没有发现明显异常（下图）。
腹部超声发现膀胱壁增厚。尿检发现蛋白尿和血尿，尿培养结果呈阳性。为排除其他炎症性疾病，进行了抗核抗体检测，结果为阴性。 经过了6周的抗生素治疗，膀胱壁和皮肤病变明显好转（下图）。
↑ 抗生素治疗前(A)和治疗后(B)的膀胱超声。膀胱壁最初增厚（5.2 mm）。抗生素治疗6周后，膀胱壁恢复到正常厚度（1.9 mm）。
球蛋白（4.3 g/dL）和C反应蛋白（0.4 mg/dL）恢复正常。通过测量血清甲状腺激素水平对甲状腺功能进行了评估。结果显示血清游离T4水平较低（0.4 ng/dL [0.6-3.7]），血清促甲状腺激素水平较高（1.59 ng/mL [0.05-0.42]），提示甲状腺功能减退。开始口服左甲状腺素（0.01 mg/kg每天两次）。一个月后碱性磷酸酶（181 U/L）、游离T4（2.5 ng/dL）和促甲状腺激素（0.28 ng/mL）水平恢复正常。
然而，手指肿胀和间歇性跛行的情况并没有改善。对比增强CT显示，反常右锁骨下动脉（ARSA）起源于左锁骨下动脉尾部的主动脉弓，而不是肱脑干。ARSA沿着食管背侧横穿食管。食管受压，ARSA头侧区域轻度扩张（下图）。CT上未发现肺部等其他器官有异常。
↑ (A)第三胸椎(T3)水平的横向图像。食管在右锁骨下动脉背侧和气管腹侧之间。(B)胸部矢状面图像。注意位于异常右锁骨下动脉前方的食管轻度扩张。AO，主动脉；RSA，右锁骨下动脉；E，食管；T，气管。
为了进一步了解ARSA的解剖结构，对CT血管造影图像进行了三维重建（下图）。
↑ 腹部投影图(A)和左至右投影图(B)显示右锁骨下动脉从主动脉弓尾部直接延伸至左锁骨下动脉。AA，主动脉弓；dAO，降主动脉；RSA，右锁骨下动脉；LSA，左锁骨下动脉；BCT，肱脑干；CrVC，颅腔静脉。
03 治疗
医生建议对ARSA进行手术治疗，但主人拒绝了这一建议。于是口服卡洛芬（4.4 mg/kg，每天一次）。
04 预后
虽然血管畸形仍在持续，骨质变化也在发展，但在服用卡洛芬后的6个月随访期间没有发现跛行（下图）。
↑ 随访期间四肢的影像学变化。前肢未发现明显变化(A)。后肢近端骨膜新骨形成（白色箭头）有所进展(B)。
05 讨论
肥大性骨病（Hypertrophic osteopathy，HO）是一种罕见的疾病，以病理性骨膜新生骨形成和四肢软组织肿胀为特征[1,2]。在动物中，HO经常继发于潜在疾病，通常与肿瘤性或感染性/炎症性肺部疾病有关，包括原发性或转移性肺肿瘤、肺脓肿和肺炎[1-6]。
HO可继发于肺外原因，如食管疾病（先天性巨食管、螺旋体肉芽肿和异物）[7-9]和心血管疾病（细菌性心内膜炎、右向左分流动脉导管未闭和主动脉血栓）[10-12]。
在极少数情况下，HO可能与没有肺转移的腹腔内肿瘤有关[2]。尽管发病机制尚未完全确定，但有几种假说，包括神经反射、外周低氧血症和血小板产生的血管内皮生长因子，被认为是其发病的潜在因素[1,2]。
反常右锁骨下动脉（Aberrant Right Subclavian Artery，ARSA）是一种导致食管收缩和扩张的血管环异常，是一种罕见的犬发育异常[13-15]。正常情况下，右锁骨下动脉来自肱脑干，向右前肢、胸部和颈部供血[16]。在ARSA病例中，该动脉直接从左锁骨下动脉尾部的主动脉弓处发出，然后从与左锁骨下动脉相同的位置走向右前肢，沿其背侧穿过食管 [14,15]。
一般来说，ARSA的特点是缺乏早期临床症状和轻度食管扩张，可能只是偶然发现，没有临床表现[15,17]。不过，与其他血管环异常类似，患有ARSA的狗也经常出现临床症状，如胃食管反流[16,18,19]。
既往未报道过HO合并ARSA的病例。本病例报告描述了一只狗的ARSA与HO之间的关联，该病例是通过CT血管造影确定的。
HO是一种由内脏器官（如肾脏或膀胱）肿瘤引起的副肿瘤综合征[20-22]。本病例的超声显示膀胱不规则增厚，尿培养呈阳性。犬膀胱肿瘤的临床表现与患泌尿道感染的犬相似，并且常常同时伴有细菌感染[23,24]。然而本病例经过抗生素治疗后病变得到了改善，这表明是膀胱炎而不是膀胱肿瘤。在抗生素治疗后，其他血液学异常也得到了缓解。因此进行了进一步的CT检查，发现ARSA同时伴有食管扩张。
以前曾报道过一些与食管相关的HO病例[7-9]。但是继发于食管血管环异常的HO病例尚未见报道。本报告描述的ARSA是兽医学中一种罕见的血管异常，它压迫了食道，很可能是导致该犬出现HO的原因。
在解剖学上，右迷走神经从腹侧通向同侧锁骨下动脉，其分支支配食管并调节食管蠕动[27]。当ARSA穿过食管时，会导致食管受压和扩张[14,18]。食管扩张时，迷走神经的传入纤维会通过机械感受器受到刺激[28,29]。在本病例中，血管异常引起的食管扩张对迷走神经的慢性刺激可能是导致HO的根本原因。
患有ARSA的狗通常没有症状，但会出现反流和吸入性肺炎等临床症状，这取决于食管受压的程度[15,17]。之前一份关于血管环异常的报告显示，仅锁骨下动脉畸形不会导致严重的食管收缩[19,30]。在本病例中，食管扩张并不明显，该犬也没有出现典型的食管临床症状。不过ARSA对食道的长期压力及其对迷走神经的刺激可能足以诱发HO。
HO的理想治疗方法取决于潜在病因[1]。在以往的研究中，HO在消除原发病灶（包括肿瘤切除）后可完全消退[31,32]。在本病例中，考虑采用ARSA结扎或迷走神经切断术来缓解HO。虽然有两例通过结扎异常血管成功治疗ARSA的报道，但结扎和横断右锁骨下动脉可能会导致供血部位血液循环不畅[16,18]。由于没有胃肠道症状，而且担心对一只老年狗进行胸腔内手术风险很高，主人拒绝了对ARSA进行手术矫正。医生给它开了一种适合姑息治疗的非甾体抗炎药，以缓解疼痛。
总之，本病例报道报告了首例HO并发ARSA的病例。 虽然该犬没有接受ARSA手术治疗，但排除了导致HO的其他可能原因，表明ARSA可能与HO的发生有关。本病例中HO的病理生理学仍不清楚，不过与血管异常引起的食管扩张有关的慢性迷走神经刺激被认为是一个可能的因素。因此，即使没有胃肠道症状，如果常规影像学检查未发现其他异常，也建议进行CT血管造影检查。
文献来源：Kim YR, Kim JH. Hypertrophic Osteopathy Concurrent with an Aberrant Right Subclavian Artery in a Dog. Vet Sci. 2024 Jun 7;11(6):263.
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