| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肝外胆道异物梗阻 | |
01 主诉及病史
因厌食、呕吐和嗜睡2天就诊。
曾有过一年的疑似体重减轻和间歇性食欲减退病史。接受了最新的疫苗接种和驱虫治疗，可以自由出入户外，并以商品饲料喂养。
02 检查
昏昏欲睡，但很警觉，体况评分4/9。轻度心动过速（200次/分），腹部触诊时有轻度弥漫性不适。血液学结果正常。
血生化显示丙氨酸转氨酶（ALT）活性严重升高，轻度高球蛋白血症，中度高胆红素血症，血清淀粉样蛋白A（SAA）严重升高（下表）。
腹部超声显示肝脏弥漫性低回声，肝内胆管和胆囊管增粗、扩张。在胆总管中发现了一个高回声纺锤形结构，大小为12×2.5 mm，其特征是有几个高回声线性界面，产生轻度声影（下图a）。另一个线性高回声结构延伸至十二指肠大乳头，但没有发现远端胆总管扩张（即胆总管直径小于2 mm）。还发现了严重的胆囊炎（下图b）。
↑ (a)胆总管（BD）内高回声纺锤形结构（箭头）；(b)胆囊（GB）壁明显增厚（2.1 mm），符合胆囊炎。
超声检查发现的两个纺锤形结构提示为植物性异物（草芒）或胆汁淤积物。从位置来看，胆道蠕虫的可能性很小。细针抽吸的肝组织和胆汁细胞学检查分别发现了少量浆细胞和淋巴细胞，以及化脓性炎症。
在抗生素药敏结果出来之前，接受了静脉输液治疗（乳酸林格氏液2 mg/kg/h）、经验性广谱抗生素（氨苄西林舒巴坦20 mg/kg IV q8h，甲硝唑10 mg/kg IV q12h），止吐药（马罗吡坦 1 mg/kg IV q24h，甲氧氯普胺 0.3 mg/kg IV q8h）和镇痛（丁丙诺啡 20 µg/kg IV q8h）。还通过鼻饲管进行辅助肠内喂养。胆汁细菌学培养仅发现大肠埃希菌。该菌对马勃沙星、强力霉素、阿莫西林和磺胺甲氧苄啶敏感。
尽管进行了输液治疗，但猫仍然昏昏欲睡、厌食。观察到严重的高钙血症，磷浓度与基线值相比有所增加（下表）。
再次进行腹部超声检查，结果支持纺锤形结构逆行迁移（下图）。
↑ 扩张的肝内胆管（*）与胆总管（箭头）交界处的高回声纺锤形结构（三角）超声图。
由于出现了严重和持续的高钙血症，因此进行了额外的检测，均未发现其他炎症/肿瘤或明显的肾脏或肾上腺异常。甲状旁腺激素结果低于参考值（<20 pg/ml [50-200]），怀疑是特发性高钙血症或继发于胆道异物的肉芽肿性炎症。
由于血钙严重升高，且临床症状持续存在，因此加入了地塞米松（0.1 mg/kg IV q24h），同时调整了液体疗法（0.9%氯化钠3 ml/kg/h）。
03 手术
由于临床症状没有改善，而且纺锤形结构发生了移位，因此进行了手术治疗。进行了术中超声评估，以准确定位两个线性结构，并选择最佳切口部位。在肝胆管连接处远端进行了胆总管切开术，看到了两根草芒，每根长约2 cm（下图）。
↑ 手术取出的两根草芒，与皮下注射针（25G，16 mm长）对比。
冲洗胆总管后，切开十二指肠，使用4 Fr导管放置胆总管支架，并经皮固定。手术中使用楔形技术进行了肝活检，以进行组织病理学分析，结果显示有中度的中性粒细胞和淋巴浆细胞炎症，并伴有少量细菌菌落。
04 预后
术后恢复顺利，嗜睡症状逐渐缓解，食欲也有所改善。两天后的超声显示没有手术并发症。
术后5天出院，接受了为期5周的抗生素双联疗法（阿莫西林-克拉维酸 14 mg/kg PO q12h、甲硝唑 12.5 mg/kg PO q12h），并接受了小剂量皮质类固醇（泼尼松龙 0.3 mg/kg PO q24h）治疗。
出院后，临床症状和生化指标逐渐缓解（上表）。皮质类固醇的剂量在两周内逐渐减少。停止皮质类固醇治疗2周后，离子钙水平保持在参考范围内。
在接下来的15个月中，猫恢复良好。
05 讨论
肝外胆道梗阻（Extrahepatic biliary tract obstruction，EHBO）在猫中并不常见[1-4]。有几种原因被描述过，包括涉及胰腺、肝脏、胆总管和十二指肠的炎症和肿瘤性疾病，胆道或十二指肠近端异物，胆道粘液瘤，膈疝、肝吸虫和先天性畸形[1,3,5-10]。
兽医文献中仅有一例猫胆道异物的报道[10]。在人类医学中，也有少数关于异物（如鱼骨或手术材料）继发胆道梗阻的文献报道[11,12]。在本病例中，由于手术时未发现瘘道，且两次超声检查均有移位的证据，因此强烈怀疑是逆行性移位[10-12]。
由于EHBO可危及猫的生命，因此识别这种疾病对提供适当的治疗至关重要。临床症状通常没有特异性，因此超声检查被认为是最好的无创性诊断方法[1-3,13,14]。在本病例中，腹部超声检查发现肝内胆管扩张，但总胆管直径正常。不同组织中的植物性异物的超声特征已在犬和猫中有所描述，本病例的超声特征提示了手术治疗[10,15,16]。
尽管在人类医学中，有证据表明延迟手术治疗会增加死亡率，但猫EHBO的药物和手术治疗指南尚未完全确定[17]。在本病例中，由于草芒逐渐移位，且治疗后临床症状仍无改善，因此选择了手术治疗。术中超声有助于确定胆道中草芒的位置，并确定最合适的胆总管切开部位，而这两个异物无法准确识别或触诊。
肝胆术中超声在人类和犬类医学中已有描述[18,19]。在猫中，腹膜后区域植物性异物的术中超声引导的实用性已有报道[16]；但猫胆道中草芒的术中超声检测尚未在兽医文献中出现。
本病例的独特之处还在于其发病时高钙血症严重且持续。在兽医文献中，猫高钙血症最常见的病因是肾脏疾病、恶性肿瘤和特发性高钙血症[20-22]。其他鉴别病因包括维生素D中毒、严重和弥漫性溶骨、维生素A过多、甲状腺毒症、肉芽肿病和饮食诱发的高钙血症[20-22]。
有病例报告称，在异物（如滑石粉和硅胶注射）继发的肉芽肿炎症反应中，1,25-二羟维生素D浓度升高会导致高钙血症，人类也有类似病例[23,24]，一只患有异种心包补丁的狗也怀疑患有高钙血症[25]。
在猫中，有少数肉芽肿性高钙血症病例与皮肤和全身性霉菌病、皮肤黄疽、非典型分枝杆菌感染和免疫抑制剂注射有关[26-29]。在某些病例中，对维生素D代谢物的评估以及肉芽肿病变消失后高钙血症的缓解支持了高钙血症与高维生素D之间的联系[26-28]。
肉芽肿性炎症反应中伴随高钙血症的磷浓度升高通常是预料之中的，在人类医学中也有报道，在猫中也有少数报道[23,29]。在本病例中，没有发现高磷血症，但磷浓度随着高钙血症的发生而显著升高，并在随访期间逐渐缓解。
总之，胆道植物性异物应保留在猫EHBO的鉴别诊断中。 在本病例中，术中超声引导下进行的手术治疗解决了梗阻问题。住院期间出现了明显的高钙血症，但手术后逐渐缓解，随访期间没有复发，这支持了肉芽肿造成高钙血症的疑似病因。
文献来源：Pichard D, Bernard P, Fenet M, Garnier P, Schoffit S, Manzoni S, Benchekroun G, Manassero M, Freiche V. Ionised hypercalcaemia in a cat with extrahepatic biliary tract obstruction secondary to a bile duct vegetal foreign body. JFMS Open Rep. 2024 Jul 25;10(2):20551169241258635.
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