慢性呕吐是犬常见的病症，一般被定义为持续3-4周及以上的呕吐史。由于潜在的鉴别因素众多，在10分钟的看诊时间内处理这些病例极具挑战性。本文旨在为此类病例的诊断和治疗提供一套合理的方法。
01 什么是呕吐？
呕吐是将胃内容物强行排出，有时也包括十二指肠近端内容物。而反流是食物或液体从食道自动流出。通常情况下，呕吐前会出现恶心，如流口水或咂嘴，或出现反胃。呕吐可导致严重脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和吸入性肺炎。图1概述了犬呕吐的病理生理学。
02 病史
1. 是否真的呕吐？
对于长期呕吐的病例，首先要问自己的第一个也是最重要的问题是：“这个病人真的在呕吐吗？”。反流和呕吐很容易混淆，尤其是如果主人没有亲眼目睹狗的呕吐行为时。重要的是要详细了解病史，确保狗真的呕吐，因为反流病例的检查方法与呕吐病例截然不同。
可以通过提出开放式问题来实现，促使主人准确描述他们所看到的情况。在他们描述完行为后，可以问以下一些问题：
- 呕吐时能看到腹部肌肉收缩吗？还是呕吐物自己掉出来？
- 呕吐物中是否有类似胆汁、血液或咖啡色的东西？
- 吃完就吐还是过一段时间再吐？(这对临床表现很有用，但不能区分反流和呕吐）。
此外，让主人拍摄宠物的行动也会有所帮助。反流和呕吐可能发生在同一患者身上，尤其是短头犬。如果反流的可疑程度较高，可以考虑首先进行动态透视（“吞咽测试”）。在第一诊疗阶段，胸部放射线检查可诊断巨食道或食道异物等疾病。值得注意的是，镇静/麻醉可能会导致食道内气体积聚，从而诱发巨食道。一旦确定发生了真正的呕吐，应确保查明以下情况：
- 呕吐时间与进食时间的关系（如果未消化/部分消化的食物在8-10小时后吐出，表明存在消化道蠕动问题或流出道阻塞）；
- 呕吐的类型和频率（周期性、仅早晨呕吐、间歇性、每日呕吐）；
- 呕吐模式的变化（即严重程度或频率变化）（表1）。
2. 注意全面性
完整的病史是每次问诊的基础。对于每一位患者，重要的是要从整体出发，除了饮食、寄生虫预防、疫苗接种史、旅行史和生活方式外，还要询问所有身体系统的情况。
确保询问食欲、体重减轻、饮食变化以及家中其他宠物的健康状况。甚至还应考虑患者的生殖状况。呕吐可能与多种疾病过程有关，因此全面的病史问诊将有助于缩小鉴别范围并确定优先次序，使检查更有针对性。
03 体格检查
从头到尾的体格检查至关重要。慢性呕吐犬有多种表现形式，有的活泼好动，临床表现“正常”，有的痛苦不堪，甚至出现败血症。
应彻底检查粘膜，评估有无黄疸/溃疡/苍白。还要确保仔细评估外周淋巴结。吸入性肺炎是慢性呕吐的潜在并发症，因此仔细的胸腔听诊非常重要。
心脏听诊时要评估心律失常、脉搏障碍和脉搏质量的改变。血压读数也很有用。彻底的腹部触诊非常重要，抬高前肢有助于触诊腹腔内脏器（图2）。
值得注意的是，疼痛通常会妨碍对腹部的全面评估，因此可以考虑先使用镇痛剂，然后再进行腹部触诊。
04 问题清单
通过病史采集和体格检查，应该可以列出问题清单和鉴别诊断（表2），这将有助于为患者选择最合适的诊断和治疗方法。
05 稳定病情
患者是否需要住院治疗取决于他们的最初表现，这也凸显了对每个病例进行全面体格检查的重要性。初步稳定病情的措施将因人而异。
06 是否应该进行试验性治疗？
是直接进行诊断还是开始试验性治疗取决于多个因素，包括：
- 患者病史
- 患者表现
- 主人的经济状况和主动性
每个病人都需要作为一个单独的个体来对待和管理。如果怀疑有全身性病变、病人有反流、腹部有可触及的病变或病人不适，都应进行诊断。相比之下，对于一只健康、年轻、活蹦乱跳、偶尔有呕吐且体重没有减轻的狗来说，首先进行全面内窥镜检查不太合适。
在进行试验性治疗之前，可以对每位长期呕吐的患者进行基线血液检查，包括基础皮质醇和钴胺/叶酸以及粪便评估。但实际上，只有少部分患者主人会在第一时间同意这样做。
1. 试验性治疗的初步方案
理论上，应首先进行基线血液检查。不过，如果选择进行试验性治疗，那么明智的一线治疗方法如下：
- 使用水解蛋白或新型蛋白质饮食进行饮食试验，至少持续3-6周。
- 如果感染贾第鞭毛虫，使用芬苯达唑（50 mg/kg，每天口服一次，连续五天）治疗。最好对家中所有宠物和环境进行管理。
- 止吐药（马罗匹坦2 mg/kg，每天口服一次；或1 mg/kg，每天皮下或静脉注射一次）。
- 服用益生菌（Visbiome，每10公斤体重四分之一袋，每天口服一次）。
- 酌情镇痛（阿片类药物会对胃肠道产生负面影响）。
免疫抑制药物（包括短效皮质类固醇注射）不应被视为慢性呕吐病例的一线治疗方法。这些药物会掩盖临床症状，并使后续检查复杂化。如果治疗失败，建议进行全面的诊断性检查。
如果这超出了诊疗范围，应考虑尽早转诊。如果需要转诊，最好在使用皮质类固醇或抗生素之前进行，以避免干扰诊断检查。图3概述了治疗犬慢性呕吐的合理方法。
07 检查
1. 血常规
如果怀疑有胃肠道出血，则可能有贫血的迹象，而再生性、非再生性或再生前贫血的分类可以提示病理生理学。炎症性白细胞图可能显示毒性变化的证据，如果完全消失，可能提示肾上腺皮质功能减退。
非典型细胞可能出现在某些肿瘤病例中，嗜酸性粒细胞增多可能提示寄生虫病、肿瘤或肾上腺皮质功能减退症。在可能的情况下，体外血液学检查比自动血液学检查更好，这样临床病理学家就能对细胞形态进行评估。
2. 血生化
生化检查应全面并包括电解质。生化检查的价值在于识别引起继发性胃肠道疾病的疾病，还可以了解疾病的严重程度。需要注意的是，在原发性胃肠道疾病的病例中，生化检查可能完全不起作用。
生化评估可提供有关电解质紊乱、血液蛋白质、肾脏和胰腺生物标志物以及肝/胆汁淤积酶的宝贵信息。关于胰腺生物标志物，脂肪酶和淀粉酶通常不可靠。DGGR脂肪酶更有帮助，但不能明确诊断胰腺炎。
3. 酸碱状态
对于病情危重的患者，应考虑对酸碱状态进行评估，以指导病情。尽管动脉采样是最佳做法，但静脉采样仍能提供有价值的信息。
4. 基础皮质醇
虽然基础皮质醇不能用于诊断肾上腺皮质功能减退，但它对排除这种疾病非常有用。如果患者的基础皮质醇水平低于或等于55 nmol/L（2 μg/dL），则应进行促肾上腺皮质激素刺激试验以确诊肾上腺皮质功能减退。如果怀疑肾上腺皮质功能减退，也可首先进行促肾上腺皮质激素刺激试验。
5. 钴胺素/叶酸
呕吐在慢性肠病患者中很常见，钴胺素/叶酸的测量有助于帮助怀疑病因，对于指导补充也很重要。大多数钴胺素反应都发生在细胞内，因此血清钴胺素并不一定能反映全身的钴胺素状况。因此，在钴胺素水平正常偏低（低于约400 ng/L）的情况下，也建议补充钴胺素。
6. 犬胰脂肪酶免疫反应
胰腺炎既可能是原发性疾病，也可能是继发性疾病。在考虑其他脂肪酶检测方法时有几种选择：
- Spec cPL（犬）
- Spec SNAP cPL（犬）
- DGGR脂肪酶检测
文献中对其灵敏度和特异性进行了大量讨论。一般来说，尽管略显简单，但阳性结果可增加临床怀疑胰腺炎的可能性。但阴性结果并不能完全排除胰腺炎。在接触疑似胰腺炎患者时，不应将其作为唯一的诊断工具。S
pec SNAP cPL应作为筛查试验使用，如果结果呈阳性，则应进行Spec cPL跟进检查，或将其结果与胰腺超声评估相关联。
7. 胰蛋白酶样免疫反应
原发性胰腺外分泌功能不全会导致呕吐，而胰腺外分泌功能不全也可能是慢性胰腺炎的后遗症。无论病因如何，胰蛋白酶样免疫反应的测量结果都能指导患者是否需要补充胰酶。
8. 心电图
虽然并非每个病例都需要做心电图，但应注意的是，慢性呕吐可能会导致电解质失衡或腹部病变引起迷走神经张力改变而导致心律失常。在所有慢性呕吐病例中，与外周脉搏触诊相结合的仔细心脏听诊非常重要，如果发现任何问题，应考虑在镇静或麻醉前进行心电图检查。
9. 粪便分析
粪便寄生虫学对慢性呕吐患者很有帮助。但粪便细菌培养在呕吐病例的检查中作用有限，因为一些可以分离到的细菌可能存在于健康犬的粪便样本中。因此，这类细菌存在的意义值得怀疑，而且发现这类细菌可能会导致抗生素的不当使用。
10. 尿液分析
最好在输液开始前进行尿液分析。对任何患者进行生化检查时，尿比重的评估都应进行检测。然而，包括尿蛋白浓度在内的全面尿液分析有助于评估尿路感染的证据（尿路感染可能会使慢性肾病症状复杂化）或低蛋白血症病例中的蛋白丢失性肾病。
11. 传染病血清学检查
传染病血清学检查应视具体情况而定。如果患者没有/只有有限的疫苗接种史或生活习惯可能支持钩端螺旋体病，即使没有其他实验室异常，也建议进行钩端螺旋体病血清学检查。如果患者曾出国旅行，则应考虑进行额外的血清学检测，如埃里希氏体或巴贝西虫检测。
12. 高级血液诊断检测
根据病史和基线诊断结果，可能需要进行甲状腺分析、维生素D检测、胆汁酸刺激、非典型激素分析或毒素筛查。
13. 影像学检查
在怀疑有异物（图4）或梗阻（即肠套叠、肿瘤、扭转）的病例中，腹部影像学检查可能会有所帮助。但腹部X光检查不能明确排除异物或梗阻，也不能提供胃肠道分层或肝肾结构的信息。
钡造影剂可用于确认梗阻，尤其是当主人的经济困难时。需要注意的是，钡剂会对腹部超声检查产生负面影响。如果怀疑有肿瘤病变或担心吸入，可考虑进行胸部X射线检查，但在可能的情况下，不要在腹部超声检查后进行胸部X射线检查，因为长时间卧床会造成依赖性回流。
14. 超声检查和细针穿刺
在文献中，超声被描述为慢性呕吐患者的金标准成像方法。超声可评估胃肠道分层（图5），评估器官回声纹理并帮助排除异物。不过，超声的灵敏度取决于使用者和机器的质量，因此所获得的信息可能取决于经验。
有条不紊地处理每一个病例有助于降低漏诊的风险。即使对超声造影的信心有限，FAST（创伤超声造影重点评估）扫描也能极大地帮助评估游离液体，然后通过腹腔穿刺取样。需要注意的是，通过超声检查对大型犬和巨型犬进行彻底的腹部评估极具挑战性。
应对任何淋巴结病变或肿块进行细针穿刺。如果出现不典型的肠道分层怀疑淋巴瘤或肥大细胞瘤，则应进行肝脏和脾脏取样。取样前应考虑进行人工血小板计数。如果怀疑有感染性胆道疾病，可进行胆囊穿刺术。但应彻底引流胆囊，以降低胆汁性腹膜炎的风险，胆汁性腹膜炎可能是一种灾难性并发症。
15. 高级成像
CT在经济条件允许的情况下也有助于评估异物或肿块病变。不过CT无法提供胃肠道分层的信息，因此应与超声检查结合使用。
16. 内窥镜检查和组织学
内窥镜检查是诊断和治疗慢性胃肠道病变的重要工具。根据胃肠道的内窥镜外观无法做出明确诊断。如果要进行内窥镜检查，请准备好在每个病例中进行活检（除非取出异物）。
根据世界小动物兽医协会的指南，需要从每个部位（胃、十二指肠、回肠、结肠）的多个区域取10-15个良好的活组织切片。内窥镜活检虽然比全层活检创伤小，但无法对肌层进行评估。
是否同时进行上下内镜检查，应根据患者病史、临床病理数据和影像学检查结果逐一确定。例如，低钴胺血症支持回肠病理学，在这种情况下应进行下部（肠道）内窥镜检查。
17. 其他高级诊断
根据胃肠道活检组织病理学外观，可能需要进一步的高级诊断（如抗原受体重排的PCR、免疫组化或荧光原位杂交）。如果不确定是否需要进一步的高级诊断来获得诊断结果，请咨询病理实验室。
18. 探查性开腹手术和手术活检
在某些情况下，手术方法可能是可取的。例如，如果无法通过内窥镜取出慢性异物，需要进行肝活检，或者肿块病变需要切除。如果要打开患者的腹部，并怀疑是慢性肠病，那么在安全的情况下应考虑进行全层活检。应与主人讨论手术和内窥镜方法的风险和益处，以便做出明智的决定。
在未首先排除全身性疾病的情况下，不应进行探查性手术。非侵入性检查应包括血液学、血生化学，最好能排除肾上腺皮质功能减退。应就“阴性”探查性手术的风险对主人进行充分告知，手术前应征得主人同意进行全层肠活检。
08 治疗
1. 特殊疗法
如果诊断发现了某种特定的内科疾病，就应该采取相应的干预措施。例如，对于阿狄森氏病患者，在开始使用皮质类固醇和矿物质类固醇进行适当治疗之前，应确保正确的体液平衡，并在临床需要时控制电解质失衡。对于慢性肝胆疾病患者，可能需要考虑抽取胆汁进行培养或进行肝活检，以便对患者进行全面诊断。
如果仍在确定患者的下一步诊断，或根据检查结果不确定治疗措施，应考虑及时转诊。同样，如果更先进的诊断技术不在能力范围之内，请考虑尽早转诊。
2. 饮食试验
饮食试验对慢性肠病的治疗非常有效。对于大量慢性呕吐患者来说，营养管理至关重要。如果基线检查排除了系统性疾病，那么使用新型蛋白质或水解饮食进行顺应性饮食试验就足以控制临床症状。饮食试验应至少持续三至六周。
在某些情况下，如果患者病情稳定，可能需要试用几种不同的饮食来达到预期的效果，每种饮食至少试用三周。在这些情况下，要求主人在开始试用前和试用期间记录呕吐和腹泻日记，有助于更客观地评估临床效果。
宠物主人对更多“天然”宠物食品替代品的需求与日俱增。这可能会在一定程度上影响宠物的依从性，对任何医生来说都是一个挑战。对于强烈反对传统饮食的客户，可考虑将其转介绍给经委员会认证的营养师。
请记住，任何额外的食物/零食或在散步时捡拾的物品都会破坏饮食试验。必须就此与主人密切沟通，并从一开始就明确管理他们的期望，以避免挫败感。对于在散步时捡拾任何东西的狗，可以考虑使用口罩来防止这种行为。
3. 抗寄生虫药物
即使没有腹泻或粪便培养阴性，也要仔细评估寄生虫情况。如果贾第鞭毛虫可能是一种鉴别病原体，则应考虑在治疗接触者和进行环境消毒的同时，口服50 mg/kg芬苯达唑，疗程为五天，每天一次。在治疗疑似贾第鞭毛虫感染时应避免使用甲硝唑，以保障抗生素的使用。
4. 益生菌
虽然目前支持使用益生菌的研究有限，但胃肠道菌群失调和微生物的重要性是一个不断扩大的研究领域。在这些情况下，益生菌不太可能造成任何伤害，反而可能带来益处。建议使用Visbiome，剂量为每10公斤体重四分之一袋。
5. 止吐药
通常情况下，使用止吐药是治疗急性呕吐的方法，但在某些情况下，狗可能会间歇性呕吐，然后临床表现正常，因此这些病例可能无法从止吐药中获益。不过，如果胃肠道阻塞不是一个鉴别因素，出现恶心或厌食的慢性呕吐患者都应考虑使用止吐药。
马罗匹坦（1 mg/kg，静脉注射或皮下注射，每天一次；或2 mg/kg，口服，每天一次）应作为一线药物。恶心症状较重的患者可使用昂丹司琼（每12小时口服或静脉注射0.5 mg/kg，最多静脉注射1 mg/kg）。甲氧氯普胺也可用于治疗部分病例，持续输注（静脉注射1-2 mg/kg/天，或口服0.2-0.5 mg/kg，每8小时一次）更有效。
6. 抗酸剂
应根据ACVIM的共识考虑使用抗酸剂。如果开具奥美拉唑，最好每天给狗服用两次，因为这比每天服用一次更有益，但在停止治疗前应逐渐减量至每天服用一次。
在某些犬中，奥美拉唑会加重胃肠道症状，因此应事先提醒主人注意这一点。表2列出了抗酸剂的适应症及其潜在的副作用。
7. 皮质类固醇
在慢性呕吐的病例中使用皮质类固醇应仅限于已经明确诊断的病例。这些病例包括：
- 肾上腺皮质功能减退
- 对饮食措施无反应的免疫抑制反应性肠病
- 作为胃肠道淋巴瘤等靶向化疗方法的一部分
对于疑似慢性肠病的病例，在考虑使用皮质类固醇之前，应首先进行饮食试验。
对于肾上腺皮质功能减退的病例，建议使用地塞米松磷酸钠（0.25 mg/kg，静脉注射），因为它不会与皮质醇检测产生交叉反应，而且可以在促肾上腺皮质激素刺激试验之前使用。历史上曾使用过2 mg/kg的剂量，但通常过量。如果将地塞米松作为肾上腺皮质功能减退的抢救方案，最好在3小时内进行促肾上腺皮质激素刺激试验。
8. 粪菌移植
目前正在积极研究粪菌移植的治疗效果。最近的一份文献表明，它们可能对慢性胃肠道病例有用。建议您根据具体情况使用粪菌移植疗法。
9. 抗生素
抗生素不能作为治疗慢性呕吐的一线药物。抗生素已被证明会对肠道微生物产生长期的负面影响。人类和兽医领域都在这一领域开展了广泛的研究。抗生素适用于治疗已证实具有感染的特定病症。
09 预后
慢性呕吐病例的预后取决于明确的诊断。由于缺乏适当的教育会严重影响主人的依从性（以及主人的耐心），因此从一开始就需要就慢性肠病等疾病的慢性性质对主人进行教育。
10 总结
慢性呕吐是一种异常表现。鉴于潜在的鉴别方法繁多，兽医必须有条不紊地对待这些患者，首先要确保诊室里确实有一只呕吐的狗，而不是一只反流的狗。
参考文献：Rogers-Smith, E. (2024), Approach to managing chronic vomiting in dogs. In Practice, 46: 276-288.