| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：马尔济斯犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：西地那非副作用 | |
01 主诉及病史
因呼吸急促和咳嗽就诊后被诊断为肌瘤性二尖瓣病伴二尖瓣腱索断裂（ACVIM C期）。一直采取预防心丝虫的措施，但没有接种核心疫苗。
正在使用匹莫苯丹（0.25 mg/kg bid）、呋塞米（1.5 mg/kg bid）、螺内酯（1 mg/kg bid）和依那普利（0.5 mg/kg bid），缓解了临床症状。
首次发病后18个月，出现了晕厥，遂再次就诊。
02 检查
体重3千克。超声心动图显示，左心室舒张期内径增大，对于体重来说相对正常（LVIDDN 2.18），左房-主动脉比值（LA:AO）为3.17，Epeak 1.72 m/s，三尖瓣反流速度峰值为4.69 m/s，表明左心疾病导致重度肺动脉高压（下图）。
↑ 超声心动图。(A)右胸骨旁短轴切面，舒张期左心室正常化内径（LVIDDN）为 2.18。(B)右胸骨旁短轴切面，LA:AO为3.17。(C)左心尖四腔切面，三尖瓣反流速度为4.69米/秒。(D)左心尖四腔切面，跨瓣E峰速度为1.72 m/s。
尽管晕厥是主要症状，但这些升高的测量值表明，西地那非可能会加重左心衰，因此未给予西地那非，增加了呋塞米（2.5 mg/kg）和匹莫溴丹（0.35 mg/kg bid）的剂量。
首次发病后20个月，因晕厥和呼吸困难加重再次就诊。胸片发现右胸腔有胸腔积液，进行了胸腔穿刺术，取出了150 mL胸腔积液（下图）。
↑ 胸片显示胸腔积液。(A)右侧胸片显示扇贝征。(B)胸部透视图显示右侧胸膜腔有胸腔积液。
在现有药物的基础上，加用了西地那非（2 mg/kg bid）。后来没有再出现晕厥，但在胸腔穿刺术后两周又出现了反复呼吸困难，再次进行了胸腔穿刺，取出了230 mL胸腔积液，西地那非的剂量也增加到了2 mg/kg tid。
在西地那非剂量升级为2 mg/kg tid后一天，患者出现持续勃起和阴茎剧痛。体格检查显示，龟头和龟头球部均已坏死，只有阴茎腹侧有一些正常颜色（下图）。当时的直肠温度为38.3°C，呼吸频率为48次/分，心率为150次/分。
03 治疗
建议进行阴茎切除和部分尿道切除术。然而，由于患者心脏病较为严重以及主人拒绝手术治疗，医生为其提供了镇痛和支持性护理。
用19 mL 0.9%无菌生理盐水稀释1 mL聚维酮碘消毒阴茎周围区域。卡洛芬 （2.2 mg/kg bid）和加巴喷丁（10 mg/kg bid）用于镇痛和消炎，阿莫西林-克拉维酸（12.5 mg/kg bid）作为预防性抗生素。西地那非被认为是导致阴茎异常勃起的原因，因此停用了西地那非。
04 预后
两周后，坏死组织自动脱落，露出了部分阴茎头。此后没有再出现疼痛、阴茎坏死或排尿问题。
停用西地那非两周后，呼吸困难和昏厥的症状再次出现。因此，每3-4天通过胸腔穿刺取出250-300 mL胸腔积液。
考虑到患者的生活质量，在停用西地那非一个月后，重新开始服用西地那非2 mg/kg tid。此后未再出现阴茎异常勃起，并根据临床表现调整了西地那非的剂量。
患者在初次发病22个月后死于急性呼吸困难，期间阴茎异常勃起没有复发。
05 讨论
阴茎异常勃起（Priapism）是指在没有性刺激的情况下，阴茎勃起超过四个小时[1]。狗出现异常勃起的情况很少见，曾有报道称与T12-T13椎板半切除术和特发性急性椎间盘突出有关，继发于腰椎脑膜瘤或腰椎管狭窄症[2-4]。
虽然人类异常勃起的病因多种多样，但在上市后的报告中，西地那非诱发异常勃起的报道并不多[5-7]。西地那非是一种5型磷酸二酯酶抑制剂，可阻断cGMP的分解，通过放松海绵体平滑肌、吸入血液和压迫外周静脉来提高cGMP水平并导致勃起。由于这些药理作用，它主要用于人类的勃起功能障碍[8]。然而，由于其作为血管活性勃起剂的作用，也会导致异常勃起[7]。
5型磷酸二酯酶在肺血管中含量较高，优先扩张肺血管[9]。西地那非已被用于缓解犬肺动脉高压的临床症状，但避免用于左心疾病引起的肺动脉高压，因为它可能会加重左心衰。但如果肺动脉高压的临床表现明显，如胸腔积液或晕厥，则可以考虑使用西地那非[10]。
在本病例中，使用西地那非也是出于同样的原因，在使用西地那非（2 mg/kg，一天三次）后出现了阴茎异常勃起。迄今为止，还没有关于狗因使用西地那非而出现阴茎异常勃起的报道。虽然西地那非是一种没有严重副作用的常用药物，但也应该注意罕见的副作用。
海绵体血气评估有助于区分缺血型和非缺血型。缺血型患者的pH值小于7.25，aPO2小于30 mmHg，PCO2>60 mmHg，而非缺血型患者的pH值通常为7.4，aPO2>90 mmHg，aPCO2<40 mmHg [1,13]。
包括缺氧在内的代谢因素会对平滑肌造成不可逆的损伤，最终导致异常勃起[1]。因此，异常勃起是一种急症，需要尽快治疗[4]。保守治疗可包括抽吸阴茎海绵体内的淤血和直接向海绵体注射肾上腺素能药物[2]。
在该病例中，阴茎坏死已明显进入晚期，需要进行阴茎切除和部分尿道切除术。然而，由于患者病情严重，手术治疗效果不佳，因此提供了镇痛和姑息治疗。西地那非被认为是导致异常勃起的原因，因此患者停用了西地那非，但停药一个月后又重新开始了治疗。重新开始服用西地那非后，异常勃起没有复发。
在人体中，如果缺血性异常勃起没有得到迅速纠正，就会出现勃起功能障碍[7]。一般来说，西地那非是一种副作用最小的药物[8]。在人体中，它主要用于治疗勃起功能障碍。除此之外，它最常用于治疗肺动脉高压。对于因左心疾病导致的肺动脉高压，由于西地那非可能会加重左心衰，因此应避免使用。但如果患者出现与明显肺动脉高压相关的临床症状，如胸腔积液、腹水或晕厥，则可以考虑使用西地那非，同时仔细监测左心衰的情况[10]。
抽吸是为了给海绵体减压，一直持续到抽出的血液不再是黑血而是新血为止。这一过程可大大降低海绵体内压力，减轻疼痛，促进恢复。术后会在海绵体内注入肾上腺素能药物。可用的药物包括麻黄素、肾上腺素、依替福林、甲胺醇和苯肾上腺素，也可以考虑分流手术[7]。
在兽医学中，严重的异常勃起患者会进行阴茎切除和部分尿道切除术[2]。也有证据表明，口服伪麻黄碱可用于非缺血性异常勃起病例[4]。然而，目前还缺乏兽医学治疗方案的相关证据。
总之，这是第一例关于狗服用西地那非后出现异常勃起的报告。 该犬发病时阴茎严重坏死并伴有疼痛，表明该犬患有缺血性异常勃起。西地那非是一种仍可用于缓解犬肺动脉高压临床症状的可靠药物，但在使用西地那非时需要仔细监测。
文献来源：Nam HS, Oh YI. Sildenafil-induced priapism in a dog: an unusual case report. BMC Vet Res. 2024 Aug 8;20(1):352.
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