| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：长毛猫 |
| 年龄：8个月 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：子宫扭转 | |
01 主诉及病史
怀孕猫在昏睡和厌食1天后就诊。前一天还出现过一次呕吐，但没有毒素或异物摄入史。
这只猫是在流浪途中被发现的，于发病前3周被领养，当时的兽医提供了常规护理，医生还强烈怀疑该猫已怀孕。
5天前拍摄了X光片以确定其怀孕状况。发现子宫增大、膨胀，但没有发现胎儿骨骼。猫的胎儿骨骼可在妊娠后25-29天内通过X光片检测到。鉴于猫的平均妊娠期为65天（57-72天），考虑本病例处于妊娠早期到中期。
1天前，在当地一家急诊就诊时被确定为体温过低（35.5℃），接受以下治疗一夜后体温恢复正常：氨苄西林（22 mg/kg IV q8h）、马洛比坦（1 mg/kg IV q24h）、泮托拉唑（1 mg/kg IV q12h）和维持量静脉输液治疗（乳酸林格氏液）。
全血细胞计数显示中度再生性重度贫血，血细胞比容10.8%[30.3-52.3]，网织红细胞2.7%，网织红细胞绝对计数86.1 K/μL [3-50]。中性粒细胞增多（20.90×10^9/L [2.30-10.29]），符合炎症反应。
血生化显示低钠血症（140 mmol/L [150-165]）。FeLV/FeLV和泛白细胞减少症均为阴性。血小板计数200 K/μL [151-600]、凝血酶原时间22.0秒 [15.0-22.0]、活化部分凝血活酶时间93.0秒 [65.0-119.0]。
第二天转诊，希望能得到贫血的明确诊断。
02 检查
昏昏欲睡，但很警觉。体温38.4°C，心率180 bpm，呼吸频率24次/分，粘膜颜色苍白，毛细血管再充盈时间<2秒。心脏有II/VI级收缩期杂音，腹部有多个肿块。血液参数：PCV 10%，葡萄糖9.5 mmol/L，尿素5-15 mmol/L，总固体/蛋白质6.5 g/dL。
确定血型（A型）后，在4小时内输注了60 mL全血，使PCV从10%上升到16%。随着检测的进行和手术治疗的开始，又开始了第二次60 mL全血输注。PCV进一步上升至25%。
在输血过程中，自然流产了一个死胎。还接受了马洛比坦（1.0 mg/kg IV q24h）和乳酸林格氏液治疗，维持量为1.5倍。血涂片显示为再生性贫血。没有凝集、球形红细胞增多症或支原体的迹象。
腹部超声检查发现了一个存活胎儿和多个未存活胎儿、弥漫性腹膜炎以及轻度无回声腹腔积液。子宫胀大，内含无回声液体（下图）。盆腔内有一个未存活胎儿。未发现子宫扭转。考虑到腹腔积液量较少，没有尝试腹腔穿刺。
↑ 超声显示子宫明显膨胀，内含无回声子宫液（*），未存活胎儿（箭头）。
03 手术
尽管当时还无法明确解释贫血的原因，建议继续进行探查性开腹手术和剖腹产。已发现多个胎儿无法存活，剩下的一个胎儿即使在手术时仍然存活，也很可能因过早分娩而无法存活。
为了让主人理解并有信心采取紧急手术来挽救该猫，与主人讨论了两种情况：
- 腹部探查手术可能会确定贫血的原因，并将其作为剖腹产卵巢切除术的一部分进行治疗。
- 腹部探查手术可能无法确定或治疗贫血的原因，术后将对猫的贫血情况进行监测，如果贫血仍未缓解，将采用进一步的检查。
无论贫血的原因是什么，这只猫都需要进行紧急剖腹探查术、剖腹产和卵巢切除术，以挽救它的生命。主人选择了进行手术干预。
全麻采用芬太尼（5 μg/kg IV）和右美托咪定（5 μg/kg IV）作为预麻醉剂，阿法沙龙（2.5 mg/kg IV）和咪达唑仑（0.2 mg/kg IV）作为诱导剂，异氟醚作为维持剂。整个手术过程中，使用等渗晶体液（Normosol-R）以每小时9 mL的速度进行静脉输液，并持续输注芬太尼（10 μg/kg/h）。
腹部采用标准腹正中切口。进入腹腔后观察到中等量的血清脓液。抽吸后，未发现活动性出血源。用手术海绵将子宫外翻并隔离，在左侧宫角的蒂部发现子宫扭转，宫角胀大，严重充血，基底坏死（下图AB）。七个胎儿未存活。
↑ (A)左侧子宫角（箭头）中度扩张，子宫壁暗红色、出血且严重充血。左侧子宫角沿顺时针方向绕基底旋转360°（*）。(B)淡白色的右侧子宫角（细箭头）未扭转。还可以看到一个无法存活的胎儿（粗箭头）。
卵巢切除术后进行了全腹探查，没有发现其他部位出血。其他围术期用药包括头孢羟氨苄（22 mg/kg IV）、治疗低血压的麻黄素（0.05 mg/kg IV）以及切口布比卡因喷剂阻滞。
组织病理学检查显示，子宫明显出血、充血和坏死，但没有明显的化脓性炎症。扭转部位的胎盘和胎儿出现凝固性坏死。羊水的需氧和厌氧细菌培养结果均为阴性，组织学未发现任何微生物。
04 预后
术后恢复顺利，正常活动，食欲和体力正常。
术后1天和2天的PCV分别为28%和18%。术后第二天PCV下降的原因仍不清楚。
术后2天出院，医生嘱咐对其进行临床监测，并重新评估其红细胞质量。
术后1个月和10个月的电话交谈中，主人报告说猫在食欲、活动量和行为方面完全正常，没有贫血复发的症状。主人不想再重新评估血液检查结果。
05 讨论
子宫扭转（Uterine torsion）被认为是猫中晚期妊娠的罕见并发症[1-3]。现有文献主要是一些孤立的病例报告，因此对这种疾病的认识不足。子宫扭转的特征是子宫体或子宫角与其长轴垂直的扭转，病因仍不清楚[4-6]。
大多数猫科动物的子宫扭转发生在妊娠中期至晚期[1-3]，但也有少数病例发生在非妊娠期的猫身上，伴有或不伴有子宫脓肿[6,7]。虽然体力活动、胎儿运动、子宫收缩力、子宫张力不足和粗暴操作都被认为是导致子宫扭转的原因，但其明确的病因尚不清楚[4,7]。在非妊娠猫的病例报告中，有人认为子宫肥大、松弛、阔韧带和卵巢蒂被拉伸容易导致子宫扭转[6,7]。
以前报道的子宫扭转临床表现包括急性发作的外阴分泌物、虚弱、抑郁、厌食、苍白和低体温[1,8,9]。血液学检查结果可能会发现严重贫血[8,9]以及与炎症反应一致的中性粒细胞增多[8]。由于血管瘀血和组织缺氧或损伤，可出现弥散性血管内凝血[8]。
报告的一些代谢异常包括谷丙转氨酶明显升高、高钾血症和低钠血症。这些病例报告的作者认为，高钾血症是缺血和肾脏排泄减少导致组织大量死亡的结果，而低钠血症则是子宫内液体积聚的结果[8]。腹部超声检查并未诊断出子宫扭转，但发现胎儿无法存活或少量腹腔积液[8,9]。
本报告描述了一例不明原因的重度贫血猫，该猫妊娠不明，最终被诊断为子宫扭转。手术前的影像学检查无法确诊，决定进行开腹手术既是诊断也是治疗。尽管临床和诊断信息并不确定，但明显贫血可能提示孕猫因子宫扭转导致腹腔内出血。传统的开腹手术不仅有助于进行紧急剖腹产和卵巢切除术，还能对腹部进行探查，从而确定诊断，进而查明腹腔出血的来源。
如果贫血的原因在手术后既未找到也未解决，则可在病情稳定后启动进一步的检测和治疗方案。需要注意的是，根据子宫扭转发生时的妊娠阶段，许多胎儿可能因过早出生而无法存活。首要目标是救活成年猫。提高新生儿存活率需要早期干预，但只有当胎儿发育到足以存活的程度时才有可能。
由于可能不存在血管破裂，实际腹腔积液量可能少于预期，因此无法解释贫血的严重程度。相反，由于扭转本身或继发性炎症，受影响的子宫血管的静水压或通透性增加，可能会导致液体渗出或漏出。没有大量腹腔积血可能会引导医生排除腹腔内出血的可能性。
另一个关键信息是，子宫扭转本身通常不是通过超声诊断出来的，而是在剖腹探查术中诊断出来的。在已发表的病例研究中，子宫扭转并不是通过腹部射线照相或超声确定的，只有探查性开腹手术才能明确诊断出子宫扭转[2,5-9,13,14]。
在人类医学中，由于超声的灵敏度不够，人们讨论了CT在诊断子宫扭转中的作用[15,16]。理论上，这种诊断方式在兽医学中也具有同样的潜力。在猫中进行CT扫描可能带来的益处以及对新生儿的辐射风险仍有待确定。
总之，如果常规血检、FeLV检测和腹部成像无法提供其他解释，则应将子宫扭转作为妊娠中晚期严重贫血猫的鉴别诊断。由于主人可能期望术前能得到明确的诊断来解释贫血，因此医生一开始可能会犹豫是否继续手术，因为严重贫血有可能是其他病因引起的。
尽管术前检查并无定论，但一旦出现胎儿窘迫、自然流产或子宫收缩的迹象，兽医通常会考虑剖腹产并切除卵巢。需要稳定病情，包括输血、剖腹探查术、紧急剖腹产及卵巢切除术，然后进行监测，如果贫血在术后仍未缓解，则需要进一步检查[2,5-9,13,14,17]。
文献来源：Kimura S, Huang W, Williams EV, Cosford KC. Recognizing uterine torsion as a differential diagnosis in pregnant cats with severe anemia to provide appropriate and timely care in the absence of a definitive presurgical diagnosis. Can Vet J. 2024 May;65(5):457-461.
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