| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：马尔济斯犬 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：未知 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：皮肤鳞状细胞癌 | |
01 主诉及病史
因腹侧肿瘤转移就诊。
肿瘤在过去两年中生长迅速。肿块最初表现为很小的乳头状肿瘤。2023年2月28日，在当地诊所的局麻下，该肿块被手术切除。另一个肿块随后在手术部位的尾部复发，并于2023年9月22日切除。两次手术均未进行病理诊断。
此后肿块又在另外两个部位复发。当地另一家医院对这两个部位进行了活检，并通过组织病理学检查确诊为鳞状细胞癌。
02 检查
就诊时侧腹部缠着绷带。体格检查时，在左侧腹中部发现一个破裂发炎的肿块，头部直径为3.1×1.8 cm，尾部直径为4.5×2.6 cm。左侧腋窝和腹股沟淋巴结明显肿大，尤其是左侧腋窝淋巴结，比左侧腹股沟淋巴结大约4倍，且明显坚硬，直径约为1 cm。
X光片显示有胆结石和肾结石，但没有与侧腹部肿块相关的明显转移证据。
全血细胞计数、血生化和静脉血气分析显示除了碱性磷酸酶（158 IU/L [29-97]）、网织红细胞（150.8×10^3/μl [10.0-110.0]）、MCV（91.4 fL [61.6-73.5]）和MCHC（23.6 g/dL [32.0-37.9]）外，其他指标均正常。
当血糖超过200 mg/dL时，FDG摄取可能会降低，但本患者禁食约12小时后血糖水平正常。PET/CT扫描前，服用了咪达唑仑（0.2 mg/kg），使用异氟醚维持麻醉。对比增强扫描是在静脉注射剂量为880 mg/kg碘海醇后进行的。从注射18F-FDG到开始扫描的间隔时间为45分钟，期间患者处于麻醉状态。
18F-FDG PET/CT扫描显示，左侧腹部肿块、左侧腋窝淋巴结和左侧腹股沟淋巴结的18F-FDG摄取增加。相应的SUVmax值分别为5.354（侧腹肿块的头部）、8.602（侧腹肿块的尾部）、7.453和1.961（下图）。CT显示左翼肿块深度约为6.56 mm。
↑ (A)腹部肿块的头部，SUVmax为5.354。(B)腹部肿块的尾部，SUVmax为8.062。(C)腋窝淋巴结，SUVmax为7.453。(D)腹股沟淋巴结，SUVmax为1.961。
对比CT后成像显示，左腋窝淋巴结呈异质强化，大小为3.74×1.58×2.5 cm，明显侵入周围组织（下图AB）。左腹股沟淋巴结大小为7.49×8.67×6.08 mm，对比后CT显示有细微的对比增强（下图CD）。
↑ 左腋窝淋巴结（3.74×1.58×2.5 cm）（AB）和左腹股沟淋巴结（7.49×8.67×6.08 mm）（CD）的CT图像。对比前CT图像(AC)。(B)对比后CT显示多灶性坏死和明显侵入周围组织的异质强化。(D)对比后CT显示对比度微弱增强。
右腋窝淋巴结大小为7.65×3.22×4.63 mm，对比后CT显示均匀增强，SUVmax值为0.6737。右腹股沟淋巴结大小为4.49×5.18×2.59 mm，对比后CT显示均匀强化，SUVmax值为1.526。
03 治疗
尽管PET/CT检测出了淋巴结转移，但出于姑息治疗的目的，患者还是接受了皮肤肿块切除术和两处淋巴结切除术（下图）。
↑ 侧腹部皮肤肿块切除和淋巴结切除术。(A)侧腹肿块切除，边缘3 cm，包括皮下脂肪。(B)左腋窝淋巴结浸润周围组织，注意肿块大小超过3 cm，可触及坚实的淋巴结。(C)左腹股沟淋巴结连同邻近组织一并切除。
根据之前的组织病理学检查显示为鳞状细胞癌，并考虑到高SUVmax（8.602）和两次复发的病史，肿块被认为高度恶性。因此计划对包括皮下脂肪在内的侧腹部肿块进行切除，切除边缘为3 cm。
在使用咪达唑仑（0.2 mg/kg）进行预处理后，静脉注射丙泊酚（6 mg/kg）。用布比卡因和利多卡因的混合物对左腹部进行局部浸润麻醉。通过持续输注瑞芬太尼（5 μg/kg/min）控制术中疼痛
肿瘤的组织病理学证实，鳞状细胞癌从真皮层延伸至皮下。在许多小叶、小梁和小岛内观察到角蛋白珠（下图A）。有丝分裂数大于30，中度异形细胞增多和异形核增多。手术切缘完整，但观察到癌细胞广泛扩散到左腋窝和腹股沟淋巴结（下图BC）。在腹股沟淋巴结中，每10个高倍视野中约25个有丝分裂，而腋窝淋巴结中则超过30个。整个肿瘤组织中经常出现坏死区域。淋巴结周围的血管淋巴管中存在肿瘤细胞。
04 预后
术后第2天，左侧腹部出现皮下气肿，经过一周的加压包扎后消退。
术后14天拆线，手术部位没有发现炎症、组织水肿或血肿迹象。主人拒绝了进一步的转移评估，并要求转诊到附近的动物医院进行后续治疗。
术后约2个月，X光片显示疑似肺转移结节，主人决定在当地医院开始化疗，但后续没有获取到具体化疗方案的信息。
05 讨论
鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）是一种起源于角质形成细胞的恶性肿瘤，占犬皮肤肿瘤的5%。常见的致病因素包括暴露于太阳光的紫外线辐射，主要影响8岁左右的老年犬。
SCC的常见部位包括甲床、阴囊、鼻翼、腿部和肛门。也有报道称，达尔马提亚犬和比格犬等犬种的侧面或腹部也会出现无色素沉着的情况[1]。狗的皮肤SCC转移率尚不清楚，但估计约为5%[2]。侧面或腹部的肿瘤通常是局部浸润性的，向肺部或区域淋巴结转移的可能性较低[1]。
PET/CT在人类医学中被广泛用于恶性肿瘤的诊断和分期以及转移评估。这种成像技术结合了用于解剖定位的CT和用于生化代谢变化成像的PET。通常放射性药物18F-氟脱氧-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）会在葡萄糖代谢活跃的区域聚集。这样就可以根据生化异常，在可见变化发生之前及早发现癌症，即使是小于1厘米的癌症。因此，18F-FDG PET/CT 在人类皮肤SCC的早期诊断和治疗计划中具有高灵敏度作用[3]。
在兽医领域，PET/CT被用于对各种肿瘤进行成像，并提供有价值的诊断信息[2,4,5]，但以往还没有关于狗皮肤SCC的报道。在一项研究中，14只狗中有2只被诊断为SCC，其最大标准化摄取值（SUVmax）分别为12.8和17.1，但未提及SCC的位置[6]。本病例报告的新颖之处在于它展示了 18F-FDG PET/CT在经组织病理学确诊的皮肤SCC和区域淋巴结转移犬中的应用。
18F-FDG PET/CT是一种无创技术，常用于检测肿瘤转移。其原理是沃伯格效应，即癌细胞对葡萄糖的利用增加，通过上调GLUT-1和己糖激酶的表达导致FDG摄取增加[11]。
皮肤SCC细胞表达GLUT-1，可积聚18F-FDG[3,12]。在人体中，PET/CT主要用于诊断头颈、口咽和食道等部位的SCC，偶尔也用于躯干和足部的病变[3,13]。
在一项对23名确诊为皮肤SCC患者的研究中，所有患者的扫描结果均为FDG阳性，平均SUVmax为10.2[3]。与肉瘤（SUVmax 2.0-10.6）相比，犬癌的SUV值更高，SUVmax从7.6-27.0不等[6]。
在一项研究中，14只狗中有2只被确定患有SCC，其SUVmax值分别为12.8和17.1，但研究人员没有提到它们的具体位置[6]。本病例中观察到的犬侧腹SCC具有明显的高SUVmax值，这表明使用18F-FDG PET/CT评估这些肿瘤是有潜力的。
总之，本病例首次证明，狗的侧腹皮肤SCC转移到区域淋巴结时，PET/CT会出现高FDG摄取。因此，在狗身上诊断皮肤SCC和评估转移是PET/CT的可行性之一，这与它在人类身上的应用类似。 在兽医学中，虽然恶性淋巴结没有明确的SUVmax临界值，但要考虑到小于10 mm的淋巴结的FDG摄取量可能低于SUVmax 2.5。虽然还需要进一步研究，但将较低的SUVmax值作为小于10 mm的淋巴结的临界值可提高检测淋巴结转移的灵敏度。
文献来源：Seok J, Lee S. Case report: Evaluation of cutaneous squamous cell carcinoma metastasized to lymph nodes using 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography in a dog. Front Vet Sci. 2024 Jul 26;11:1429094.
参考文献
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9.Tobias KM, Johnston SA. Veterinary surgery: Small animal-e-book: 2-volume set. St. Louis, MO: Elsevier Health Sciences; (2013).
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