| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：家猫 |
| 年龄：12岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：未知 | |
| 诊断：肥大细胞瘤 | |
01 主诉及病史
两周前因皮肤瘙痒自行抓伤，引起出血。
02 检查
体重4.9千克。在头部、颈部、躯干和股部发现多个皮下肿块（下图）。颈部和股骨右侧的肿块有出血现象。
↑ 颈部(a)和股部(b)右侧有多个皮下肿块。两个病灶中最大的肿块处均有出血（箭头）。
对右颈部、左脸颊、右股骨、躯干和右下颌淋巴结的肿块进行了细针穿刺。血液检查和胸部X光检查均未发现异常。
腹部超声发现脾脏略微肿大，随后在超声引导下进行了细针穿刺。怀疑为皮下肥大细胞瘤转移至脾脏和右下颌淋巴结，建议手术治疗。
03 手术
手术切除了6个病灶，包括脾脏和位于右颈、左面颊、躯干和右股骨的5个皮下肿块。
KIT突变的PCR分析显示，在部分肿瘤中观察到KIT基因的第8外显子存在内部串联重复（ITD）突变（下图）。右颈部、躯干和右股骨的肿块中的肿瘤细胞出现了突变，而左脸颊及脾脏的肿块中则没有发现突变。
组织病理学分析表明，5个皮下肿块显示出相似的特征，包括源自真皮和皮下组织的肥大细胞瘤结节状、多灶性或浸润性增生，并向周围组织侵入。可观察到小范围的有丝分裂。甲苯胺蓝染色显示，肿瘤细胞的细胞质中有细小的变色颗粒。皮下肿瘤的手术切缘不完整，在红色脾索中也观察到了类似的肿瘤细胞。这些组织病理学结果支持皮下肥大细胞瘤浸润脾脏的诊断。
KIT表达的免疫组化结果见下图。所有肿块的肿瘤细胞中均检测到KIT表达。在右颈、右股骨和躯干观察到模式II表达，而在左颊和脾脏检测到模式I表达。未观察到模式III表达。在携带突变型KIT的肿瘤中观察到模式II表达，而在携带野生型KIT的肿瘤中观察到模式I表达。
↑ 免疫组化检测KIT表达和突变状态。在脾脏和躯干肿瘤中分别观察到模式I（上图）和模式II（下图）表达。模式I：膜性表达；模式II：胞质表达；模式III：弥漫性胞质表达。
04 术后治疗
确诊1周后，在躯干上发现多个皮下结节，随后开始使用泼尼松龙（2.0 mg/kg，持续2周，逐渐减至1.5 mg/kg PO，每天一次）和苯海拉明（2 mg/只 PO，每天两次）治疗。由于糖尿病，泼尼松龙在确诊后第42天停用，但苯海拉明在整个治疗期间一直在用。
确诊后第66天，观察到临床症状（躯干瘙痒）复发，怀疑肿瘤加重。尽管托西尼布（帕拉丁）可被视为治疗携带KIT突变的肥大细胞瘤的有效药物，但由于肿瘤间的突变模式具有异质性，因此选择了长春新碱（2.0-2.2 mg/m2，经头静脉静脉注射）作为初始化疗药物。长春新碱的用药计划最初为12周（每周4次，之后每2周4次），但后来应主人要求改为每2周用药1次。
确诊后第78天，躯干上又出现多个新病灶且临床症状恶化，推测疾病进展。长春新碱也出现了副作用，包括胃肠道症状（食欲不振和呕吐）。
确诊后第91天，化疗药物改为尼莫司汀（25 mg/m2，每3周经头静脉注射1次）。
确诊后第128天，右颈部肿瘤重新生长，躯干出现新的疾病。开始使用托西尼布（帕拉丁，2.6 mg/kg PO，隔天一次）进行治疗，病情得到了显著缓解。患者对托西尼布的耐受性良好，未出现不良反应。
确诊后第190天，通过细针穿刺检查发现右颈部肥大细胞瘤局部复发。有报道称KIT的二次突变是犬肥大细胞瘤对托西尼布耐药的机制之一。为了验证这一点，对KIT第6、8、9、11、13和17号外显子进行了PCR分析，除了KIT第8号外显子ITD外，在复发的肿瘤细胞中还发现了两个新的点突变，即第6号外显子中的c.998G>C [p.E330Q]和第17号外显子中的c.2383G>C [p.A795R]。这些点突变均为杂合突变，被认为是涉及氨基酸置换的错义突变。在左侧面颊肿瘤中观察到第9号外显子有一个沉默突变。
05 讨论
肥大细胞瘤（Mast cell tumor，MCT）是一种常见肿瘤，占所有猫科动物皮肤肿瘤的21%[1]。KIT外显子8或9的内部串联重复变异（ITD）是猫MCT中最常见的突变，被认为是一种驱动突变和治疗靶点[2]。
既往研究称，在50例突变状态未知的猫MCT病例中，有35例对多激酶靶向药物托西尼布（帕拉丁）的治疗取得了客观应答（完全或部分应答）[3]。托西尼布的靶点包括血管内皮生长因子受体、血小板衍生生长因子受体、KIT、集落刺激因子1受体和FMS样酪氨酸激酶3[4,5]。
虽然托西尼布治疗耐受性良好，反应良好，但由于托西尼布耐药，大多数猫都停止了治疗[3,6]。然而，目前还没有关于猫MCT耐药机制的报道。本研究报告了一例多发性皮下MCT猫，其KIT第8号外显子ITD突变存在瘤间异质性和KIT表达。还发现了肿瘤细胞对托西尼布耐药后可能出现的继发性突变。
亚克隆多样性被认为是耐药性的基本机制。在人类急性髓性白血病中，抗癌疗法可诱导耐药亚克隆扩增或继发性耐药突变[7]。此外，异质性被认为是人类癌症的预后因素之一，会影响治疗反应或对靶向分子疗法产生耐药性[8,9]。
此前有报道称，在猫MCT中，单部位MCT中KIT的瘤内异质性和多个亚克隆的存在[6]。在本病例中，肿瘤部位对化疗药物的治疗反应和对托西尼布的耐药性存在差异，这可能表明肿瘤内部或肿瘤之间存在亚克隆。此外，在本病例中，KIT表达模式和KIT突变状态之间的差异似乎与肿瘤位置有关。
既往研究报告，9例多发性MCT患者中有6例的KIT突变状态和KIT表达模式不同[10]。虽然尚未就猫多发性KIT突变与表达模式之间的关系得出明确结论，但既往报告称，犬多发性KIT突变与表达模式之间存在显著相关性[11]。
对于像本病例这样表现出肿瘤间异质性的猫MCT，目前还没有标准的初始治疗方案的报道，因此有必要进行前瞻性研究。此外，在复发的MCT细胞中发现了两个位于第6和第17号外显子的继发性KIT突变，这被认为与托西尼布的耐药性有关。
虽然无法进行体外分析，但这些突变有可能在暴露于托西尼布时诱导了KIT磷酸化的再激活。本病例报告强调了进一步研究猫MCT肿瘤间异质性和克服托西尼布耐药的重要性。
文献来源：Tani H, Hifumi T, Ito K, Kuramoto T, Miyoshi N, Fujiki M, Nakayama T. A case report of feline mast cell tumour with intertumoral heterogeneity: Identification of secondary mutations c.998G>C and c.2383G>C in KIT after resistance to toceranib. Vet Med Sci. 2024 Sep;10(5):e70003.
参考文献
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[2] Isotani, M. , Yamada, O. , Lachowicz, J. L. , et al. (2010).Mutations in the fifth immunoglobulin‐like domain of kit are common and potentially sensitive to imatinib mesylate in feline mast cell tumours. British Journal of Haematology, 148(1), 144–153.
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