| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：13个月 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：髓上皮瘤 | |
01 主诉及病史
因渐进性瘫痪、本体感觉共济失调和腰椎疼痛就诊。
2个月前出现跳跃困难和脊柱疼痛，曾接受美洛昔康（0.1 mg/kg q24h口服，连续7天）治疗，但效果不佳。 1个月前开始出现Plantigrade步态（全部脚掌着地行走）和本体感觉共济失调。
02 检查
神经系统检查发现无法行走，双后肢的髌骨反射和退缩反射减弱。躯干皮肤反射从L3开始向尾部消失，会阴反射正常。触诊发现腰椎过度紧张。这些结果被认为符合L4-S2脊髓病变。
血液学和血生化均无异常。胸腰椎X线照相正常。
MRI发现了一个硬膜外髓内占位性肿块，从L5延伸到L6。肿块长35 mm、宽8.3 mm、高7.2 mm），边缘锐利。T2加权呈均匀高密度，T1加权呈等密度，T1加权对比扫描显示对比均匀增强。肿块对脊髓造成严重压迫（下图）。
↑ (a)术前矢状位T1加权图像显示胸腰椎脊髓背侧有一等密度病变，从L5延伸至L6。(b)T2加权图像上病灶呈高密度。(c)对比增强矢状位T1加权图像显示病灶明显强化。(d)对比增强横向T1加权图像。
从蝶窦获得的脑脊液样本显示，细胞数低于2个/μL [<5]，由单核细胞组成。脑脊液总蛋白含量正常。
主人同意进行手术治疗，目的是最大限度地切除肿块，并提供组织样本进行组织病理学分析。
03 手术
围术期使用头孢唑啉（20 mg/kg，q8h IV）。腰椎正中线切开后，用锉刀和小孔钻从L4的颅底到L6的末端进行背侧椎板切除术。沿暴露的脊髓进行左侧背外侧硬膜切开术，目的是探查并切除肿瘤。使用可吸收止血海绵控制了少量出血。没有缝合硬脑膜。对外侧肌肉组织、筋膜、皮下和真皮进行了常规缝合。
从外观上看，肿瘤呈胶冻状和淡红色，与硬脑膜粘连但易于分离，并浸润脊髓实质（下图）。在手术显微镜下，通过将肿块与硬脑膜和脊髓实质分离，细致而轻柔地将其切除。由于难以区分肿瘤组织和水肿脊髓的边缘，无法确保完全切除。
↑ (a)硬脑膜切开后，硬脑膜内-髓外间隙占位性肿块从L5延伸至L6；(b)切除后的肿瘤。
显微镜下，肿瘤细胞排列密集，呈假层状或多层小梁和管状结构（下图a），由细腻的血管基质支撑，外部有一层PAS阳性的膜。内表面覆盖着模糊的无定形物质，几乎观察不到膜（下图b）。在与小梁结构相邻的区域，还发现了成片分化不良的细胞（下图c）。这些细胞的核小而略微拉长，色素沉着，细胞质稀少。大量有丝分裂（每高倍视野多达30个有丝分裂）主要出现在管状结构的管腔内，Ki-67核标记指数高达90%（下图d）。
↑ (a)组织由多层肿瘤性神经上皮的带状和小梁聚集而成。(b)小梁结构的外表面有PAS阳性的基底膜物质，内表面有几乎无法辨认的膜（箭头）。(c)肿瘤中偶尔可见分化不良的细胞成片排列。(d)几乎所有肿瘤细胞都有广泛的Ki-67核免疫反应。
基质由毛细血管结构组成，由稀疏的GFAP阳性细胞支撑。所有肿瘤性神经上皮细胞对波形蛋白（下图a）和NSE（下图b）呈弥漫性免疫反应，而对GFAP（下图c）、Olig2（下图d）、突触素、PCK、S-100、NeuN和nestin呈阴性反应。根据组织病理学和免疫组化结果，最终诊断为髓上皮瘤。
↑ (a)肿瘤细胞的波形蛋白呈阳性，分布在细胞质和细胞膜上。(b)肿瘤细胞对NSE呈多灶性免疫反应。(c)肿瘤细胞对GFAP呈阴性免疫反应，只有一些基质细胞有免疫反应。(d)Olig2阴性。
04 预后
术后治疗包括头孢氨苄（25 mg/kg q12h，5天）、美洛昔康（0.05 mg/kg q24h，5天）。主人拒绝接受其他治疗。
术后病情迅速好转，逐渐恢复了自主行走能力，并于术后3天出院。
术后12天，猫行走正常，临床状况保持稳定。
术后14个月，出现跳跃困难，MRI显示手术部位肿瘤复发。
主人拒绝了进一步的治疗。
最后一次随访时，即术后15个月，患者仍然存活，可以行走，但出现了偏瘫。
05 讨论
髓上皮瘤（Medulloepithelioma，MEPL）是一种罕见的高度恶性原始神经外胚层肿瘤，其特征是肿瘤细胞呈管状和小梁排列。在动物中，MEPL多见于马[1-4]、狗[5-9]、猫[10,11]、骆马[12,13]和鹦鹉[14,15]的眼内肿瘤，还有金鱼[16]、非洲灰鹦鹉[17]和北方红肩金刚鹦鹉[18]的单个病例描述。
有报道称，在两只兔子身上发现了具有视网膜母细胞瘤和MEPL组织学特征的原发性眼内神经上皮胚胎瘤[19]。有一只狗的眼内MEPL转移到大脑和肾脏[8]，有一匹马[3]和骆马[13]转移到淋巴结、肺和肝。
早期的兽医文献[20-22]中也有关于犬脊髓原发性眼外MEPL的报道。不过目前认为幼犬的异位肾母细胞瘤可能一直被误诊为MEPL，而且这种肿瘤变体在家畜的中枢神经系统中尚未被发现。
在人类中，MEPL多见于儿童和青壮年，通常发生在脑室周围区域[23-25]，也可作为来自睫状体的眼内肿瘤[26]。特殊发病部位包括脊髓[27-29]、视神经[27]和坐骨神经[30]。
本病例的免疫组化结果与大多数人类MEPL的免疫组化结果一致，波形蛋白和NSE的细胞质和细胞表面免疫反应中等至强，Ki-67的核免疫标记频繁出现[28,29,31]。在猫的眼内MEPL[10]、骆马[12]和马[1,4]的眼内MEPL中，NSE的免疫组化染色也呈阳性。
与之前报道的猫眼内MEPL[11]（其中两例GFAP呈阳性，波形蛋白呈阴性）不同，本病例的结果显示GFAP阴性，波形蛋白阳性，这与美洲驼[12]、狗[8]、马[1,4]和人[23,28]的研究结果一致。不同研究对GFAP的免疫染色模式得出的结果不一致，同一物种的MEPL既有阳性也有阴性。本病例中S-100免疫染色为阴性，这与猫和犬MEPL的结果相似[8,10]。
在一些关于MEPL的超微结构研究中[27]，研究结果表明外缘膜是特征性表现之一，类似于基底膜，位于脆弱的结缔组织网络上。相反，神经上皮细胞的内表面呈现不规则的无定形包膜，没有可识别的基底膜结构。因此，PAS阳性的内膜并不是诊断MEPL的先决条件。
总之，本病例中一只年轻的猫被诊断出患有脊髓MEPL，手术切除后的结果暂时良好。MEPL在猫中是一种不常见的肿瘤，眼内MEPL病例也有一些报道[10,11]。考虑到之前报道的犬脊髓MEPL诊断存在疑问，本报告首次描述了动物脊髓MEPL，描述了临床、神经放射学、组织学和免疫组化结果。建议将该肿瘤纳入世界卫生组织猫科动物中枢神经系统原发性肿瘤的类别中。
文献来源：Aytaş Ç, Gilardini R, Beghelli A, Barili PA, Ori M, Cantile C. Spinal Cord Medulloepithelioma in a Cat. Vet Sci. 2024 Apr 15;11(4):177.
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