| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：波士顿梗 |
| 年龄：2岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：否 | |
| 诊断：难产引起的膀胱破裂 | |
01 主诉及病史
因产程延长、嗜睡和食欲不振就诊。
72小时前开始生产。分娩开始后不久产下一只死胎。在接下来的24小时内，产下6只健康幼犬。宫缩又持续了36个小时，又产下一只死胎。随后该犬逐渐变得嗜睡，并开始呕吐。
02 检查
体重6.2千克。神情呆滞，侧卧。呼吸频率为48次/分，心率110次/分，股动脉搏动微弱，粘膜呈粉红色，毛细血管再充盈时间小于2秒。估计脱水率为7%-8%，直肠温度为37.8°C，外阴有少量血性分泌物。外阴触诊没有发现可触及的结构异常或胎儿。间接收缩压为80 mmHg。
- 白细胞轻度增多（19.56×10^9/L [5.05-16.76]）
- 单核细胞增多（13.93×10^9/L [0.16-1.12]）
- HCT下降（32.0% [37.3-61.7]）
- 血小板减少伴血小板聚集（119×10^9/L [148-484]）
- 血清尿素氮中度升高（32.1 mmol/L [2.5-9.6])
- 肌酐轻度升高（229.8 µmol/L [53.9–176.8])
- 碱性磷酸酶活性轻度增高（323 U/L [23-212]）
- 严重高磷血症 （>5.2 mmol/L [0.8-2. 2]）
- 中度高胆红素血症（37.6 µmol/L [0.0-15.4])
- 中度低钠血症（132.6 mmol/L [143-154])
- 中度低氯血症（95.4 mmol/L [106-116])
- 轻度高乳酸血症（2.9 mmol/L [0.5-2.5])
- 正常血钾（4.74 mmol/L [3.9-5.6])
外阴分泌物的细胞学检查显示存在中性粒细胞变性，细胞内有细菌。
腹部放射线检查显示腹部浆膜细节缺失，未发现胎儿骨骼或尿路结石。
腹部超声显示4个切面中有3个切面（膀胱结肠切面、脾肾切面和肝肾切面）存在轻度腹腔积液。诊断性腹腔穿刺术发现少量浆液性渗出物。
腹腔积液细胞学检查发现结晶和蜡样铸型，但没有发现白细胞或细菌。腹腔积液的生化分析显示钾为8.72 mmol/L，葡萄糖为4.27 mmol/L，乳酸为1.3 mmol/L，肌酐无法测量。
为了确定尿路破裂的位置，在进行无菌膀胱导尿后，进行了逆行膀胱造影（下图）。发现造影剂渗漏到膀胱顶附近的腹腔，证实可能是由于膀胱破裂造成的腹腔积尿。
↑ (A)侧位X光片，腹部浆膜细节不清，无法区分膀胱边缘。未见胎儿骨骼或尿结石。(B)逆行膀胱造影后的侧位片。膀胱顶附近有造影剂外渗，符合膀胱壁撕裂。腹膜间隙可见造影剂延伸至颅腹部体壁。Foley球囊位于膀胱颈部，表现为充盈缺损。(C)注射造影剂约10分钟后的侧位X光片。腹腔内可见大量造影剂。
03 治疗
初步治疗措施包括静脉注射液体复苏，包括3次晶体液注射（乳酸林格氏液，每次150 mL）和3次合成胶体注射（羟乙基淀粉，每次30 mL），以纠正全身性低血压（80 mmHg）。血压随后恢复正常（100 mmHg）。
由于担心出现脓毒性腹膜炎和继发性败血症，还接受了氨苄西林-舒巴坦（22 mg/kg IV，q8h）和恩诺沙星（10 mg/kg IV q24h）的经验性抗菌治疗。
由于曾出现呕吐，注射了马罗吡坦（1 mg/kg IV q24h）。每4小时监测一次尿量，结果显示尿量合适（1-3 mL/kg/h）。
入院约12小时后，进行了膀胱修复手术和卵巢切除术。术中发现子宫扩张但柔韧，符合近期妊娠子宫，没有明显的子宫壁破裂。子宫内未触及胎儿。在膀胱顶端发现了一个小的破裂口，膀胱增厚并充血。对膀胱破裂区域进行了切除，并提交组织病理学检查。采用传统技术对膀胱切除部位进行了修复。通过右侧颅腹壁放置了一根引流管。
围术期，该犬出现了全身性低血压（67 mm Hg），并接受了去甲肾上腺素恒速输注（0.1-1.2 µg/kg/min）治疗。术后继续输注去甲肾上腺素，并在接下来的24小时内逐渐停止。此后血压保持正常。
膀胱壁组织病理学检查显示有严重的壁层充血、水肿和出血，但没有肿瘤、膀胱炎或尿路结石迹象。在腹腔积液和子宫培养物中发现了对阿莫西林-克拉维酸和恩诺沙星均敏感的肠球菌和伪中间葡萄球菌。
04 预后
术后药物包括氨苄西林-舒巴坦（22 mg/kg IV，q8h）、恩诺沙星（10 mg/kg IV q24h）、马罗吡坦（1 mg/kg IV，q24h）、昂丹司琼（0.49 mg/kg IV，q12h）、西沙必利（0.49 mg/kg IV，q8h）、枸橼酸芬太尼恒速输注（3-5 μg/kg/h）、卡普瑞林（2.92 mg/kg IV，q24h）、氯化钾（30 mL/L IV）。
氮质血症和电解质异常在术后24小时左右缓解。
术后48小时，开始口服阿莫西林-克拉维酸（15.2 mg/kg q12h）、恩诺沙星（11 mg/kg q24h）、奥美拉唑（0.97 mg/kg q12h）和加巴喷丁（4.86 mg/kg q8h）。从引流管流出的腹腔积液逐渐减少，颜色逐渐变为浅粉色。
术后 3 天，拔除导尿管。
术后4天，拔除引流管。
术后5天出院。
术后14天，临床症状正常。
05 讨论
难产（Dystocia）的定义是在没有帮助的情况下无法进行顺利的生产[1]。由于波士顿梗的头骨相对骨盆较宽，因此容易发生难产[1,2]。
腹腔积尿是指尿液积聚在腹腔、腹膜后腔或两者[3]。泌尿道的任何部分失去完整性都可能导致腹腔积尿，而狗最常见的破裂部位是膀胱[3,4]。
自发性膀胱破裂是指在没有外伤或膀胱病变的情况下发生的膀胱破裂[5]。在人类医学[5]和兽医学[6,7]中，自发性膀胱破裂很少与分娩有关。在一个大型母马饲养场中，其发生率为0.01%（每10,000次分娩中发生1次）[8]。在一项针对人类的研究中[9]，自发性膀胱破裂的发生率约为1/126,000，其中7.6%的原因与妊娠有关。在兽医文献中，还没有发现与狗难产有关的膀胱破裂病例报告。
大型动物和人在分娩时发生自发性膀胱破裂的报道时有发生，而在狗中却未有过报道。小型动物的发病率较低，可能是由于驯养的狗和猫往往在较小的年龄就进行了绝育。
猫和狗的膀胱与骨盆的解剖位置可能是另一个原因。虽然人类的膀胱位于耻骨联合和阴道前壁之间，但猫狗的膀胱位于耻骨联合的顶部，可能使其更不容易受到胎儿压迫造成损伤。
由于人的腹部收缩较强，且膀胱壁厚度与狗相似，因此人在分娩过程中膀胱受伤的风险可能更高。在一项研究中，狗的膀胱壁平均厚度为1.4-2.3 mm，具体取决于尿量[16]。而据报道，女性膀胱壁的平均厚度为1.9 mm[17]。
本病例中膀胱破裂的确切机制尚不清楚。尽管经过36小时的积极宫缩，最后一只死胎幼犬的分娩仍严重推迟。狗的正常分娩时间通常少于120分钟[1]。幼犬有可能卡在骨盆中，压迫下尿路，造成部分或完全梗阻。这与腹部的强力收缩一起，可能导致膀胱破裂。根据膀胱壁组织病理学检查结果，该犬没有其他膀胱病变。
总之，膀胱破裂继发腹腔积尿可能与狗的分娩有关。由于这是一种可能危及生命的并发症，因此必须及时发现并立即稳定病情，然后进行手术或药物治疗。建议从业人员教育主人在分娩时间过长的情况下采取这一预防措施。此外，应建议主人在分娩后监测犬的排尿异常和全身症状，并适时咨询兽医以评估膀胱损伤。
文献来源：Lim S, Hennig GS, Niedzwecki A, Yankin I. Uroabdomen secondary to spontaneous bladder rupture in a dog with dystocia. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2024 Aug 26.
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