| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：泰迪贵宾 |
| 年龄：13岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肾上腺肿瘤 | |
01 主诉及病史
出现严重血尿，服用抗生素（奥比沙星，4 mg/kg q24h）和非甾体抗炎药（药物不详）后仍未缓解。
之前被诊断为肌瘤性二尖瓣变性C期和皮肤瘙痒症，在另一家诊所接受过匹莫苯丹、贝那普利、呋塞米和奥西替尼治疗。
02 检查
体重5千克。过度喘气、腹部呈锅底状、尿频和多尿。体格检查显示，躯干对称性脱毛、全身浅表脓皮病和收缩性心脏杂音（3/6级）。尿液分析显示，尿沉渣中有大量红细胞、上皮细胞、细胞铸型和轻微结晶，尿比重1.025。
腹部超声显示右肾（41.2×30.9 mm）和左肾上腺肿块（21.1×38.2 mm）。由于受到右肾肿块受到干扰，右肾上腺很难看清。肝实质回声均匀，边缘稍钝。其他腹部器官未见异常。
超声心动图和胸腹部放射线检查显示左心房增大、心脏和肝脏肿大。血压升高（收缩压167 mmHg）。血液学正常，血生化显示氮质血症（血尿素氮32.5 mg/dL [9.2-29.2]）、高脂血症（甘油三酯453 mg/dL [23-149]）和碱性磷酸酶升高（133 U/L [0-89]）。
促肾上腺皮质激素刺激试验是通过测量基线（内源性皮质醇浓度[ECC]）和静脉注射四碳糖苷后1小时的血清皮质醇浓度（刺激后皮质醇浓度[PCC]）来进行的。结果发现ECC正常（2.5 µg/dL [1-6]），而PCC偏高（37.9 µg/dL [<20]）。
根据临床症状、实验室检查和影像学检查，诊断为右肾肿瘤和左肾上腺肿瘤导致的皮质醇增多症。
03 治疗
第12天开始使用曲洛斯坦（2.1 mg/kg，q24h）。尽管曲洛斯坦的剂量已增加到6.3 mg/kg，q24h，但临床症状依然存在。
第36天，在调整了皮莫本丹（0.38 mg/kg，q12h）、贝那普利（0.5 mg/kg，q12h）、呋塞米（0.5 mg/kg，q12h）、螺内酯（1.25 mg/kg，q12h）和肼屈嗪（1.5 mg/kg，q12h）等药物后，血压恢复正常（137 mmHg）。
计划进行右肾切除术，但担心术后出现与皮质醇增多症相关的并发症，如高血压、心脏负荷过重、尿路感染、血栓栓塞和伤口愈合延迟。在肾切除术前控制皮质醇增多症是一种选择。虽然可以尝试使用更大剂量的曲洛斯坦，但可能会延误肾肿瘤切除手术，导致肿瘤恶化。此外，同时进行肾上腺切除术和肾切除术可能会增加并发症风险，因为手术过程复杂。相比之下，术中乙醇消融术似乎比肾上腺切除术和肾切除术同时进行更简单，手术时间也更短。因此，在与主人讨论后，决定同时进行右肾切除术和左肾上腺肿瘤腹腔镜乙醇消融术。术前10天进行了评估，没有发现可疑的转移或淋巴结肿大。
第46天，全麻下进行了开放式中线右肾切除术和左肾上腺肿瘤术中乙醇消融术。术前注射了咪达唑仑（0.2 mg/kg，IV）和芬太尼（3 μg/kg，IV）。使用丙泊酚（10 mg/kg，IV）诱导全身麻醉，异氟醚维持麻醉。硬膜外麻醉使用0.5%布比卡因。芬太尼（2-10 µg/kg/h，恒速输注）、多巴酚丁胺（2-5 µg/kg/min，恒速输注）和罗库溴铵（0.5-0.75 mg/kg/h，恒速输注）在术中由麻醉师调整。
切除右肾和输尿管后，使用26号针头将乙醇（2 mL）注入左肾上腺的头侧。将乙醇注入肿瘤每侧所需时间约为5秒。注射部位立即变成灰白色。没有观察到明显的出血或循环异常。短暂压迫注射部位。然后向尾侧注射2 mL乙醇。注射部位用海绵压迫几分钟，以控制尾侧的轻度至中度出血。左肾上腺共注射了4 mL（0.8 mL/kg）乙醇。
手术几分钟后，患者出现了高血压（233 mmHg）、窦性心律失常和多发性室性早搏，在数分钟内自行恢复，未进行干预。右肾上腺观察呈萎缩状态。切除的右肾组织病理诊断为肾细胞癌。
04 预后
术后第2天，出现厌食和频繁的粘液便。血生化显示脂肪酶（>1000 U/L [10-160]）和肌酐（1.59 mg/dL [0.40-1.40]）升高，氮质血症（75.1 mg/dL）加重。ECC充足（5.7 µg/dL），因此无需补充糖皮质激素。
推测为胰腺炎，因此维持静脉输液（乳酸林格氏液，2-3 mL/kg/h），并加入马罗吡坦（1 mg/kg，IV）和夫扎拉地钠（0.4 mg/kg，IV）。食欲和大便逐渐好转，术后4天出院。在家中继续服用匹莫本丹（0.38 mg/kg，q12h）、贝那普利（0.5 mg/kg，q12h）、螺内酯（1.25 mg/kg，q12h）和肼屈嗪（1.5 mg/kg，q12h）。出院后病情好转，尿频/多尿和血尿症状消失。
术后2.5个月，左肾上腺头端和尾端的最大直径逐渐缩小（下图）。术后3周时，右肾上腺最大宽度为3.9 mm，在整个随访期间一直保持在参考值的上限（最大宽度为5.3 mm）。
↑ 左肾上腺随时间变化的超声图像。(a)首次发病后第88天和(b)第347天。
乙醇消融术后8天，PCC迅速下降，术后1年内一直保持在参考值附近低水平，不使用曲洛斯坦也是如此。ECC有下降趋势，但仍在参考值范围内（乙醇消融前后的平均ECC分别为7.25和3.95 µg/dL）。
第242天，在肝尾状叶发现一个21.7 mm肝脏肿块。
第547天，ECC为4.6 µg/dL，PCC为30.5 µg/dL，怀疑皮质醇增多症复发。但左右肾上腺大小没有变化，也没有临床症状。加上没有心动过速或晕厥等临床症状，认为嗜铬细胞瘤的可能性不大。
第750天，出现急性呕吐和腹泻。血生化显示严重氮质血症（>140 mg/dL），血肌酐（4.61 mg/dL）和磷酸盐（>15 mg/dL [1.9-5.0]）浓度较高。诊断为脱水导致的慢性肾病急性加重，接受了乳酸林格氏液、止吐药和止泻药的治疗。尽管采取了这些支持性护理措施，但病情没有好转，于第753天死亡。
尸体解剖显示，左肾上腺被坚硬的绿色脂肪组织包围，并且仍然萎缩（下图a）。右肾上腺与手术时相比增大了。肝尾叶上附着一个哑铃状结节。经组织学诊断，左肾上腺和右肾上腺及肝脏结节均为肾上腺皮质肿瘤（直径分别为12、7和21 mm）。注射乙醇的左肾上腺被厚厚的纤维囊包裹，囊内有金色和萎缩性钙化。肿瘤组织中混杂着带有血色素的巨噬细胞和髓外造血，这与右肾上腺和肝脏中的肿瘤相似。邻近的血管、周围神经和胰腺完好无损。在左肾上腺中未观察到髓质（下图b）。
↑ (a)尸检时左肾上腺的外观。被包裹在坚硬的绿色脂肪组织中（箭头）。LK：左肾。(b)左肾上腺皮质腺瘤的放大图像。肿瘤组织被厚厚的纤维囊包裹（箭头）。邻近的血管（V）、周围神经（N）和胰腺（P）完好无损。
05 讨论
皮质醇增多症是中老年犬常见的内分泌疾病[1]。85%的自发性犬皮质醇增多症与脑垂体病变有关，其余15%则由肾上腺肿瘤引起[2]。尽管肾上腺切除术被认为是治疗肾上腺皮质肿瘤的金标准，但其技术难度和术后并发症，包括出血和危及生命的急性肾上腺功能不全令人担忧[3-5]。此外，围手术期死亡率高达8%-24%[6-13]。
米托坦和曲洛斯坦等药物疗法是高风险手术患者或主人拒绝手术时肾上腺切除术的替代疗法。然而，这些药物需要终生服用，不能治愈疾病，还可能对胃肠道和神经系统造成不良影响，导致肾上腺功能不全[14,15]。放疗也已成为肾上腺切除术的一种替代方法，但也存在一些缺点，包括成本高、设施有限和需要多次麻醉等[16,17]。
在人体中，超声或CT引导下的经皮化学消融术已被确定为高风险手术患者肾上腺肿瘤的一种治疗方式[18-23]。乙醇消融是化学消融的一种，具有简单、廉价、创伤小等优点，其疗效可持续很长时间（6-54个月），但可能需要多次治疗[18,19,21-23]。
在兽医临床实践中，乙醇消融是治疗原发性甲状旁腺功能亢进症的一种公认方式[24-27]。然而在兽医领域还没有关于乙醇消融治疗肾上腺肿瘤的报道。本病例报告了首例高风险手术犬腹腔镜乙醇消融治疗肾上腺肿瘤的过程。
乙醇消融后，ECC有下降的趋势，但仍高于参考值下限，表明乙醇消融仅抑制了皮质醇的过度分泌，但并不影响基础皮质醇的分泌。一项系统性综述显示，人类库欣综合征患者肾上腺切除术后肾上腺功能不全的发生率为99.7%，其中97.9%的患者接受了单侧切除术[3]。
研究还发现，肾上腺功能不全只是暂时的，患者平均在11.2个月后恢复[3]。7.1%经米托坦和8.3%经曲洛斯坦治疗的肾上腺依赖性皮质醇增多症狗也出现了肾上腺功能不全[14]。
一项回顾性研究显示，人类肾上腺肿瘤患者在接受化学（乙醇或乙酸）消融后未出现肾上腺功能不全[23]。只有在双侧乙醇消融术中才观察到肾上腺功能不全[28]。由于乙醇在肿瘤组织中的浸润能力较低，局部注射的乙醇被限制在注射部位周围相对较小的区域，这可能解释了其中的生物学机制[29-31]。本病例疑似术后胰腺炎，但注射部位附近的胰腺组织并未受损。与右肾切除术相关的手术过程可能是导致胰腺炎的原因。
本病例进行了开腹乙醇消融术，并有机会目视观察手术过程。手术中出现了轻微出血和乙醇倒流。如果在注射乙醇后保持针头数分钟不拔出，就可以减少这些情况的发生。乙醇消融术不仅可以通过开腹手术进行，也可以通过经皮方法进行。
在人类医学中，大多数肾上腺乙醇消融术都是在CT或超声引导下经皮注射的[18,19,21,23,32]。在两项兽医研究中，患有原发性甲状旁腺功能亢进的狗在超声引导下接受了经皮乙醇消融术的安全治疗[24,25]。
总之，对于高风险手术患者来说，腹腔镜乙醇消融术治疗肾上腺肿瘤可能是传统肾上腺切除术和药物治疗的可行替代方案。此外，乙醇消融术还具有效果持久、过程简单、创伤小、术后肾上腺功能不全风险低等优点。然而，这种手术还需要进一步优化。
文献来源：Furusato S, Kondo E, Tamura Y, Tsuyama Y. Successful laparotomic ethanol ablation for an adrenal tumour in a dog. Vet Med Sci. 2024 Sep;10(5):e70020.
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