| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：6岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：先天性鼻腔皮样鼻窦囊肿 | |
01 主诉及病史
7个月前鼻背表面反复出现皮下肿块并伴有脓性分泌物。
曾进行过抗生素、非类固醇抗炎药和皮质类固醇的治疗，症状在治疗结束数周后复发。
02 检查
鼻背中线处有一个1 cm圆形肿块，无疼痛感。触摸到一条2 cm的皮下引流道，从圆形肿块延伸到鼻背上可见一个小开口，有轻微分泌物。神经系统检查正常，全血细胞计数和血生化结果无异常。
头部CT显示，鼻中隔中背三分之一处有一个鼻背分叉，鼻骨中线平面处有一个缺损（下图a）。这些骨性结构相连并形成一个5 mm宽的凹面，从门齿最前端延伸至上颌第二前磨牙的高度，从鼻腔平面形成一个次级背向开口（下图b）。凹陷处存在非增强组织衰减物质，并延伸至额鼻平面的皮肤表面，从而导致轻度变形（下图c）。未发现病变向颅内扩展。CT结果强烈提示该患者为先天性皮样鼻窦囊肿，伴有继发性瘘管和潜在感染。
↑ (a)冠状面CT图像显示鼻中隔存在鼻背分叉（绿色箭头）。(b)横断面CT图像显示骨性结构形成了一个5 mm宽的凹面（绿色箭头），导致从鼻腔平面向背侧开口。(c)矢状面CT图像显示凹陷处存在非增强组织衰减物质，延伸至鼻前平面的皮肤表面，并使其轻度变形（绿色箭头）。
03 手术
接受了鼻背切开术，完全切除了皮样鼻窦囊肿。术前使用了咪达唑仑（0.2 mg/kg IV）、氯胺酮（2 mg/kg IV）和美沙酮（0.2 mg/kg IV），并使用丙泊酚静脉注射诱导全身麻醉，并在氧气中使用异氟醚维持麻醉。术前30分钟静脉注射氨苄西林（20 mg/kg），之后每隔90分钟注射一次。还接受了美洛昔康（0.1 mg/kg）皮下注射。术中根据需要使用芬太尼栓剂（2 µg/kg IV）进行镇痛。
置于胸骨后位，后肢向前拉成青蛙状，以方便进行筋膜移植。
在右大腿外侧切开皮肤后，钝性剥离皮下组织以暴露筋膜。切除筋膜（下图a）时采用以下切缘：近端为筋膜张肌；颅端为腓肠肌；尾端为股二头肌颅缘；远端为股骨远端三分之一处。常规缝合筋膜缺损、皮下组织和皮肤。
从额鼻交界处至鼻翼尾处做椭圆形皮肤切口。切开并牵拉额肌、额蝶骨肌和鼻唇沟提肌。从额骨和鼻骨上暴露出囊肿（下图b）。从额窦直到嘴软骨部分，对分裂的鼻中隔进行整体切除，形成长1.7 cm、宽0.5 cm的鼻背骨缺损（下图c）。用筋膜移植重建骨缺损，并用简单间断4-0缝线将其缝合到鼻骨和额骨骨膜上（下图d）。用3-0缝线缝合背侧皮肤切口。
↑ (a)采集的筋膜准备移植。(b)在病变部位做一个椭圆形皮肤小切口，从鼻前交界处到鼻翼尾处，解剖上外侧软骨、鼻中隔背侧和鼻骨。在照片中间可以看到鼻腔皮样鼻窦囊肿。(c)鼻腔内病灶整体切除后造成的鼻骨缺损。(d)用筋膜移植重建骨缺损，并用简单的间断缝合将其缝合到鼻骨和额骨骨膜上。
手术结束后，在鼻腔内放置湿润的纱布以限制术后出血，并在术后12小时取出纱布。
04 预后
术后使用美沙酮（0.2 mg/kg IV）镇痛，每4小时一次，持续24小时；阿莫西林克拉维酸（20 mg/kg PO）每天两次，持续10天；美洛昔康（0.05 mg/kg PO）每天一次，持续5天。
术后48小时出现轻微的双侧血清出血性鼻腔分泌物，并自行消退。呼吸质量良好。
术后3天出院。术中和术后均未出现并发症。组织学分析确诊为皮样鼻窦囊肿。
术后15天，皮肤完全愈合。
在2个月的随访中，手术伤口完全愈合，外观效果良好（下图）。
↑ 患者2个月复诊时的照片，显示出良好的效果。
头部CT显示在额骨嘴部仍有一小块中线融合骨缺损，没有证据表明囊肿复发。还观察到鼻甲部分稀疏，尤其是右侧鼻甲（下图）。
↑ (a)横断面CT图像显示在额骨喙突水平存在鼻腔中线融合缺损（绿色箭头）。(b)冠状面CT图像右侧可见鼻甲部分稀疏。(c)矢状面CT图像显示鼻腔尾部在正常范围内，没有渗出物。
术后12个月，CT显示鼻骨口侧和额骨喙侧的骨缺损中线融合（下图a），但仍可观察到鼻甲部分稀疏（下图b）。术后CT证实没有复发。体格检查正常，面部外观令人满意（下图c），呼吸功能正常。
↑ (a)矢状面CT图像显示鼻骨的口侧部分和额骨的喙侧部分已经重建并完全愈合。(b)冠状面CT图像仍可见鼻甲部分稀疏。(c)12个月随访时的照片，美观效果极佳，无复发迹象。
05 讨论
先天性鼻腔皮样鼻窦囊肿（nasal dermoid sinus cyst，NDSC）是鼻腔中线区域的发育异常，其特征是囊肿内角蛋白、毛发和皮脂堆积，囊肿内衬为角化分层鳞状上皮和附属皮肤结构[1-4]。NDSC源于胚胎发育过程中盲孔的异常持续存在，导致脑膜外突至鼻腔前间隙[1-3,5]。
手术切除NDSC对防止复发、进行性生长和/或感染至关重要[6-8]。囊肿切除术后选择适当的重建技术也是手术治疗的重要步骤，尤其是当鼻背骨和软骨因病变和手术而受损时[9]。
在人类医学中，有多种移植材料可用于修复鼻背缺损，包括自体鼻中隔或肋软骨、Tutoplast人工筋膜和生物可吸收板[9-11]。然而，在兽医文献中，没有关于NDCS切除术后手术重建技术的指南。
手术是人类医学推荐的治疗方法，以防止反复感染和NDSC的逐渐生长[14,15]。手术效果非常好，可以完全切除囊肿内膜及其内容物。然而，如果切除不彻底，复发率高达100%[16]。因此，需要采用广泛的手术方法来观察病变范围，并对NDSC进行完全切除。
鼻骨重建可能具有挑战性，在对两种技术的利弊进行评估后，移植被认为是替代直接闭合的重要方法。直接闭合的优点是手术技术简单，没有与移植物采集和植入相关的并发症，缩短了手术时间，减少了可能成为感染源头的缝合材料。直接闭合的缺点是会出现皮下气肿，缝合线张力过大，皮下缺乏骨膜支撑，导致鼻外形美观缺陷。鉴于上述原因，使用移植材料是最合适的选择。
在选择理想的移植材料时，必须满足一些要求：满足目标功能、不引起异物反应、与周围组织融合、抗感染、易于处理、价格低廉且长期使用不会退化[17]。在本病例中，自体筋膜可以满足上述所有条件。
多项研究表明，自体筋膜可与邻近组织融合，且不会产生严重的组织反应和并发症[18,19]。事实上，自体筋膜已成功用于修复狗的会阴疝[18]、膈肌[20]、鼻骨骨折[21]、巩膜[22]、硬腭[23]和尿道[19,24]缺损，移植物存活率高达100%。
由于缺损部位位于额部，因此使用腿部筋膜还是颞部筋膜值得商榷。后者的优点是可以从同一部位获取，从而降低供体部位的并发症。颞部筋膜曾在治疗犬额窦骨折的报告中被成功用作移植物[25]；然而一项实验研究显示，在早期愈合阶段，这种移植物的稳定性低于腿部筋膜[24]。在本病例中，由于骨缺损范围较广且缺乏骨支持，腿部筋膜被认为更适合用于重建。
在猫皮样鼻窦囊肿切除术后，筋膜移植似乎是修复鼻背骨缺损的有效方法。 筋膜很容易采集，供体部位的发病率极低，而且可以快速愈合，不会出现并发症。
文献来源：Manzoni S, Aloisi R, Bongartz A. Excision of a nasal dermoid sinus cyst and primary reconstruction using an autologous fascia lata graft in a cat. JFMS Open Rep. 2024 Sep 15;10(2):20551169241269284.
参考文献
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