| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：腊肠犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：胸腺癌肉瘤 | |
01 主诉及病史
因咳嗽、零星反胃和呼吸困难就诊，症状已持续两周。
没有肿瘤或肿块等病史。
02 检查
除呼气性呼吸困难外，临床检查未见异常。全血细胞计数和化学分析结果显示轻度中性粒细胞增多（中性粒细胞20.81×10^9/L [2.95-11.64]）。
胸部超声显示纵隔有一巨大实性肿块，无胸腔积液。
胸部和腹部CT显示，头侧纵隔有一个非常大的肿块（8×5×6 cm），心脏和血管明显移位，肺叶无回声，未见明显转移（下图）。
↑ 矢状（A）、横向（B）和正面（C）对比增强CT显示纵隔有一个巨大肿块，导致心脏和纵隔血管严重移位，但没有压迫症状。胸腔的头半部被肿块遮挡，肿块轻微压迫双侧肋间，占据了左侧胸腔的整个高度，从胸骨到胸椎体。
细针穿刺细胞学评估结果为纺锤形细胞肉瘤。
03 手术
经胸骨切开手术探查，肿块质地坚硬，与右尾部肺叶粘连。为了彻底清除纵隔肿块，进行了右尾部肺叶部分切除术。
几个气管支气管淋巴结肿大并伴有出血，因此也进行了切除。
从宏观上看，肿块光滑，有一层薄薄的包膜（下图A）。切片显示，肿块为实性多叶状，周边有坏死区和色素沉着灶（下图B）。
↑ （A）宏观图像显示肿块（9×6×5 cm），表面光滑。（B）显微镜下切片显示，白色实性肿块，有色素沉着区（右上角，白色箭头）、出血区和罕见的小囊腔（黑色箭头）。
组织病理学检查发现，这是一个实性、异质、无包膜的肿瘤，其中有不同比例的上皮细胞、间质细胞和非典型黑色素细胞。上皮细胞呈巢状、包块状或条索状，偶尔形成囊性间隙。肿瘤性上皮细胞较大，呈多角形，细胞核与细胞质比率增高，细胞边界模糊不清。细胞核呈中心圆形至椭圆形，含有水泡状染色质和一个突出的核仁。细胞质呈嗜酸性空泡状。
上皮细胞中混有呈交错束状或人字形排列的纺锤体细胞（下图C）。在第二种细胞群中，卵圆形多形性细胞核含有异染色质和一个突出的核仁，细胞质界限不清，呈纤维状、两性嗜酸性，偶尔呈空泡状。每2.37平方毫米有15个有丝分裂（下图D）。在肿瘤上皮细胞区域内，多处出现单个或小群的黑色素细胞和噬黑色素细胞（下图E）。淋巴结中发现的转移瘤只含有原发肿瘤的上皮细胞和黑色素细胞成分。转移上皮细胞呈管状排列。
↑ （C）组织学图像显示上皮小梁（星形），与间质纺锤细胞交替出现，呈不同方向的束状组织。（D）组织学图像显示前一个病灶的特写。上半部分为非典型、分化差的肉瘤成分，显示出过多的非典型性，无法提示去瘤细胞反应。下部颜色较深的区域为癌组织。（E）组织学图像显示在非常不典型的上皮成分（星形）内有黑色素细胞增生区域。（F）C5/6染色显示上皮成分呈小梁状排列（星形），以及与间质部分混合的单个细胞（箭头）。
免疫组化技术确认了肿瘤内的三种细胞群：上皮细胞的泛联角蛋白（AE1/AE3）和高分子量细胞角蛋白（CK5/6）以及排除甲状腺异位来源的甲状腺球蛋白；间质细胞的波形蛋白；黑色素细胞的Melan A。
上皮细胞的黑色素细胞标记物、波形蛋白和甲状腺球蛋白呈阴性，但AE1/AE3呈强阳性，CK5/6呈阳性（上图F）。间质细胞的波形蛋白呈阳性（下图G）。黑色素细胞的Melan A 呈阳性，IBA1被用来区分黑色素噬菌体和黑色素细胞（下图H）。
↑ （G）波形蛋白染色证实间质成分以交错的束状排列。（H）Melan A染色（洋红色细胞，箭头）和黑色素噬菌体（星形）证实了黑色素细胞成分。
04 预后
术后恢复顺利。没有进行辅助治疗。
术后15周出现急性呼吸困难，随后死亡。没有进行尸体解剖。
05 讨论
胸腺疾病在犬中并不常见。非肿瘤性胸腺疾病包括胸腺发育不全、支气管囊肿和出血[1]。犬胸腺肿瘤最常见的两种类型是淋巴瘤（通常由T淋巴细胞引起）和胸腺瘤（由胸腺上皮细胞引起）。最近，根据世界卫生组织修订的人类胸腺上皮肿瘤标准，31种犬胸腺瘤被分为3个亚型。该研究确定了18个胸腺瘤、7个非典型胸腺瘤和6个胸腺癌[2]。
在人类中，胸腺癌并不常见。胸腺癌肉瘤恶性程度高且非常罕见，约占胸腺癌的7%[3,4]。在人类病例报告中，有单个案例描述了肺部、子宫或尿道发生的黑色素细胞分化的癌肉瘤[5-8]。在狗中，乳腺癌肉瘤也有报道，甲状腺[9,10]、肺[11]、皮肤[12]、腰骶骨[13]、唾液腺[14]和胸腺[15]癌肉瘤的病例报道也不多。
根据肿瘤的位置、包膜、宏观和组织学外观以及免疫组化结果，怀疑本病例是一种胸腺上皮性肿瘤。在正常犬胸腺中，大多数上皮细胞广泛表达AE1/AE3；但CK5/6仅在髓质上皮细胞中表达[15]。肿瘤中出现的囊性间隙也可见于胸腺来源的组织中。不过，间质细胞的恶性外观更像是肉瘤，而非脱落细胞。
胸腺间质瘤在犬中极为罕见。据报道有两种不同类型：胸腺脂肪瘤[16]和胸腺纤维脂肪瘤[17]。也有报道称胸腺癌伴有软骨形成[15]。
胸腺癌肉瘤是一种罕见的双相肿瘤，由恶性上皮和间质成分组成。在人类医学报道的胸腺癌肉瘤病例中，癌变和肉瘤成分的组织学特征差异很大[3,18,19]。癌肉瘤的组织发生机制存在争议，主要有3种假说：①合并瘤，两种肿瘤细胞群均由相同的多能干细胞发育而来；②过渡瘤，间质成分由上皮-间质转分化发育而来；③碰撞瘤，两种组织遗传学上独立的肿瘤相互侵袭[5,8,20]。
在本病例报告中，通过组织学分析和免疫组化（Melan A阳性），肿瘤中还出现了第三种黑色素细胞群。这些黑色素细胞出现在肿瘤的上皮区域。在人类中，除了癌肉瘤中常见的上皮和间质成分外，在肺部[7]、子宫[8]和尿道[5]等器官中也发现了不寻常的分化，如黑色素细胞。
在犬医学中，原发性黑色素细胞肿瘤最常见的部位是皮肤和口腔。这些恶性黑色素瘤可转移至淋巴结和其他内脏器官。在本病例中，全面的皮肤和口腔检查以及CT扫描排除了纵隔病变可能来自皮肤或口腔的可能性。
总之，这是首次描述有黑色素细胞分化的胸腺癌肉瘤，并得到了组织病理学和波形蛋白、Melan A和细胞角蛋白免疫组化的支持。临床结果与之前描述的人类胸腺癌肉瘤的结果非常相似。
文献来源：Pollet V, Picavet PP, Heimann M, Hamaide A. Thymic carcinosarcoma with melanocytic differentiation in a dog. Can Vet J. 2024 Jul;65(7):661-666.
参考文献
1.Culp WTN. Surgical treatment of thymic disease. In: Monnet E, editor. Small Animal Soft Tissue Surgery. Ames, Iowa: John Wiley & Sons; 2012. pp. 72–81.
2.Burgess KE, DeRegis CJ, Brown FS, Keating JH. Histologic and immunohistochemical characterization of thymic epithelial tumours in the dog. Vet Comp Oncol. 2016;14:113–121.
3.Okudela K, Nakamura N, Sano J, Ito T, Kitamura H. Thymic carcinosarcoma consisting of squamous cell carcinomatous and embryonal rhabdomyosarcomatous components. Report of a case and review of the literature. Pathol Res Pract. 2001;197:205–210.
4.Chan ACL, Chan JKC, Eimoto T, Mukai K. Sarcomatoid carcinoma. In: Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC, editors. World Health Organization Classification of Tumors Pathology and Genetics of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, France: IARC Press; 2004. pp. 179–181.
5.Liu J, Wu H. Carcinosarcoma of female urethra with melanocytic differentiation. Int J Clin Exp Pathol. 2011;4:206–209.
6.Roden AC, Ahmad U, Cardillo G, et al. Thymic carcinomas: A concise multidisciplinary update on recent developments from the Thymic Carcinoma Working Group of the International Thymic Malignancy Interest Group. J Thorac Oncol. 2022;17:637–650.
7.Ueyama T, Tsuru T, Tsuneyoshi M, Sueishi K, Sibuya T, Fukuda T. Primary collision neoplasm of malignant melanoma and adenocarcinoma in the lung. A case report. Pathol Res Pract. 1993;189:178–183.
8.Kajo K, Zubor P, Spacek J, Ryska A. Carcinosarcoma of the uterus with melanocytic differentiation. Pathol Res Pract. 2007;203:753–758.
9.Fernandez NJ, Clark EG, Larson VS. What is your diagnosis? Ventral neck mass in a dog. Vet Clin Pathol. 2008;37:447–451.
10.Park J, Nam A, Choi H, Kim DH, Lee HB, Jeong SM. Thyroid carcinosarcoma masquerading as a paraesophageal abscess in a cane corso dog. Can Vet J. 2023;64:257–261.
11.Salas G, Román O, Gutiérrez Díaz-Ceballos ME, Constantino F. Lung carcinosarcoma in a dog: Gross and microscopic examination. Vet J. 2002;163:331–334.
12.Rissi DR. Cutaneous pilomatrical carcinosarcoma in a dog. J Comp Pathol. 2019;170:22–25.
13.Misdorp W, van der Heul RO. Carcinosarcomas of uncertain origin in the lumbosacral region of three dogs. Vet Pathol. 1980;17:53–57.
14.Clancey NP, Martinson SA, Ruffino J. What is your diagnosis? Ventrolateral cervical mass in a dog. Vet Clin Pathol. 2021;50:86–88.
15.Chambers JK, Yoshino Y, Fujiwara R, Nishimura R, Nakayama H, Uchida K. Thymic carcinoma with cartilage formation in a dog. J Comp Pathol. 2016;154:38–41.
16.Ramírez GA, Spattini G, Altimira J, García B, Vilafranca M. Clinical and histopathological features of a thymolipoma in a dog. J Vet Diagn Invest. 2008;20:360–364.
17.Tobias JR, Cullen JM. Thymofibrolipoma in a Labrador retriever. Vet Pathol. 2014;51:816–819.
18.Alqaidy D, Moran CA. Thymic carcinoma: A review. Front Oncol. 2022;12:808019.
19.Liu Y, Sun K, Sui X, Li J, Wang J. Thymic carcinosarcoma consisting of sarcomatous and adenosquamous carcinomatous component. Chin Med J. 2012;125:4154–4155.
20.Kijima K, Suehiro-Narita M, Ito S, Shiraki A, Nii A. A spontaneous thymic carcinosarcoma in a young Sprague Dawley rat. J Toxicol Pathol. 2021;34:235–239.