| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：混种犬 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：肝脾T细胞淋巴瘤 | |
01 主诉及病史
因体重减轻、多饮、多尿3个月就诊。
02 检查
体重19千克。体格检查未发现异常。
丙氨酸氨基转移酶（ALT，708 IU/L [17-78]）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST，170 IU/L [17-44]）、碱性磷酸酶（ALP，1752 IU/L [47-254]）和γ-谷氨酰转移酶（GGT，28 IU/L [5-14]）明显升高，总胆红素（T-BiL，2.2 mg/dL [0.1-0.6]）和C反应蛋白（CRP，2.2 mg/dL [<0.7]）轻度升高。提示肝细胞损伤和胆汁淤积、炎症或肿瘤。
凝血检测显示纤维蛋白降解产物轻度增加（7.1 µg/mL [<5]）。全血细胞计数、血涂片和胸部X光检查结果均无异常。
腹部放射线显示肝脏和脾脏中度肿大。腹部超声提示胆囊炎，特点是胆囊壁中度增厚，脾脏有多个低回声小结节。其他腹部器官未见异常。
03 治疗
从第1天到第21天，服用熊去氧胆酸（10 mg/kg PO q12h）和含有S-腺苷蛋氨酸和水飞蓟素的肝脏补充剂（3片/只 PO q24h）。
第21天，由于ALT（849 IU/L）、AST（159 IU/L）、ALP（1898 IU/L）、GGT（32 IU/L）和T-BiL（2.3 mg/dL）均无改善，怀疑肝外胆管阻塞，接受了胆囊切除术以及肝活检和脾脏切除术。
术中发现胆囊明显肿大。肝叶呈弥漫性黄色，中度肿大。脾脏中度肿大，无大结节。胆囊内充满了少量沙粒状胆石。胆汁培养呈阴性。
术中从肝脏和脾脏获得的细胞学标本显示，肝脏和脾脏中存在中等数量的小颗粒淋巴细胞（下图）。细胞核小于中性粒细胞的胞浆，大小约为红细胞的1.5倍，圆形，偶有凹陷，核旁中心或偏心，染色质呈粗颗粒状。淋巴细胞核内偶尔可见多个界限不清的圆形核仁。存在少量至中等量的嗜碱性细胞浆，通常含有多个胞质内红色小颗粒，核质比相对较高。
↑ 肝脏（A）和脾脏（B）细胞学显微照片。有中等数量的小淋巴细胞与分化良好的肝细胞群。淋巴细胞核小，核仁不清晰，细胞质呈淡蓝色，有少量红色的细小颗粒。
肝脏中观察到中等数量的白细胞（主要是中性粒细胞）、分化良好的肝细胞簇和明显的管腔堵塞，表明存在胆汁淤积。脾脏中也观察到轻度髓外造血。
脾脏、胆囊和肝脏活检样本接受了组织病理学评估。脾脏弥漫性轻度充血、少量淋巴滤泡、红髓肿大、轻度至中度髓外造血以及淋巴细胞、巨噬细胞和血液成分的混合物（下图D）。淋巴滤泡相对较小，主要由相当于1-1.5个红细胞大小的小淋巴细胞组成，每个高倍视野中的有丝分裂小于1个。脾脏组织结构的破坏并不明显。胆囊粘膜轻度增生，固有层有轻度炎性细胞浸润，主要是小淋巴细胞和浆细胞（下图G）。肝小叶轻度萎缩，肝细胞多灶性随机丢失，中等数量的小淋巴细胞和较少的中性粒细胞浸润，肝小叶结构轻度破坏（下图A）。
肝脏免疫组化显示，大多数小淋巴细胞的细胞质CD3和颗粒酶B阳性（下图BC），CD20阴性。脾脏免疫组化显示，散布在红髓中的小淋巴细胞约有50%呈CD3和颗粒酶B阳性（下图EF）。胆囊免疫组化显示，固有层中约30%的小淋巴细胞CD3阳性，但颗粒酶B阴性（下图HI）。
进行了抗原受体基因重排的PCR分析，以检查肝脏细胞学标本中免疫受体基因的克隆重排情况。结果检测到T细胞受体ɤ链基因的单克隆重排，但未发现免疫球蛋白重链基因重排的克隆模式。诊断为主要由小颗粒淋巴细胞组成的非典型犬肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL），合并淋巴细胞性胆囊炎和轻度胆囊粘液囊肿。根据有丝分裂象，该病例的HSTCL在组织学上属于低级别。
术后使用肝活检组织进行了化疗药物敏感性检查。术后开始使用曲匹布通（1 mg/kg q12h）。
第22天，T-BiL（0.2 mg/dL）恢复正常。
第25天，CRP（0.3 mg/dL）恢复正常。
第26天，ALT（341 IU/L）和ALP（1673 IU/L）开始升高，因此开始使用泼尼松龙（1 mg/kg q24h）。
第39天，ALT（802 IU/L）和ALP（2267 IU/L）进一步升高。根据药敏结果（下表），开始使用帕拉丁（2.7 mg/kg，隔天一次，每周4次）作为化疗药物。
↑ 使用肝活检组织进行的化疗药物敏感性检查结果。符号表示药物对肿瘤细胞生长的抑制率。○：50%以上，△：20%~50%，×：20%以下。
04 预后
开始服用帕拉丁后，ALT和ALP迅速下降。
第89天，停用泼尼松龙。由于观察到帕拉丁引起了轻度中性粒细胞减少（1.68×10^3/μL [2.95-11.64]），剂量从每周4次减至每周2次（2.7 mg/kg/天），然后再减至每周1次（2.7 mg/kg/天）。虽然在每周1次时ALT和ALP略有升高，但临床表现没有变化。腹部超声显示肝脏回声无变化，未出现肿块。
第305天，与最初发病时相比，未发现器官进一步受侵迹象。ALT和ALP分别为395 IU/L和1185 IU/L。
第326天，出现腹胀，腹部超声发现轻度无回声腹腔积液，ALT和ALP分别升高至622 IU/L和2234 IU/L。腹腔积液的特征是高蛋白渗出物（总蛋白4.5 g/dL），细胞计数小于5000/μL，小颗粒淋巴细胞数量较少（占有核细胞1%），其形态与手术期间肝脏细胞学检查中发现的细胞相似。由于担心帕拉丁用量不足，调整为2.7 mg/kg，隔天1次，持续2周。
第341天，腹腔积液明显增多，肝酶进一步升高（ALT 898 IU/L，ALP 3150 IU/L）。恢复使用泼尼松龙（0.125 mg/kg/天）。给予L-天冬酰胺酶（400 U/kg皮下注射）。
第348天，给予长春新碱（2.0 mg/m2 IV）、卡铂（200 mg/m2 IV）。
第355天至第361天，使用马西替尼（11.1 mg/kg IV q24h）。
第362天，给予多柔比星（30 mg/m2 IV）、氯霉素（2 mg/只，隔天一次，PO）。
第398天至第404天，腹腔积液没有改善；肝酶继续升高，腹泻成为临床表现之一。
第405天，出现严重腹水，ALT和ALP分别达到1822 IU/L和3954 IU/L。开始使用尼莫司汀（25 mg/m2 IV）。
第426天，腹腔积液已从重度降至轻度，肝酶也有所下降（ALT 221 IU/L，ALP 2167 IU/L）。腹泻也已完全缓解。在第426天和第447天又注射了两次尼莫司汀。
第457天，肝酶再次升高（ALT 618 IU/L，ALP 2188 IU/L），腹水加重。新诊断出中度血小板减少（血小板99×10^3/μL [148-484]）和再生障碍性贫血（PCV 25.4% [37.3-61.7]；网织红细胞342.1×10^3/μL [10-110]）。
第460天，出现呼吸困难并死亡。主人拒绝尸检。
05 讨论
犬肝脾T细胞淋巴瘤（hepatosplenic T-cell lymphoma，HSTCL）是一种以肝脏和脾脏为中心、外周淋巴结无明显受累的淋巴瘤，被认为是由脾脏中的细胞毒性ɤδ T细胞引起的[1,2]。
从细胞学角度看，犬HSTCL的特征是中型到大型淋巴细胞，大多数病例报告为颗粒淋巴细胞（GL），淋巴瘤的细胞质中含有嗜氮颗粒。因此，既往犬HSTCL病例未见以小颗粒淋巴细胞（sGL）为主的报道[1-4]。
犬HSTCL是一种相对罕见的淋巴瘤亚型，预后较差，对化疗药物的反应有限，如基于CHOP的化疗方案（长春新碱、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松龙）、洛莫司汀、尼莫司汀和L-天冬酰胺酶，这些药物被用于犬淋巴瘤[1-4]。迄今为止，还没有针对HSTCL的有效化疗药物报道。
磷酸托西尼布（帕拉丁）是一种酪氨酸激酶抑制剂，靶向血小板衍生生长因子受体、血管内皮生长因子受体和KIT[5]。它已被批准用于治疗犬肥大细胞瘤，一些研究报告称它对患有多种类型癌症的犬有疗效[6-8]。然而，以往尚未有报道称犬HSTCL对帕拉丁有长期应答。
以往的研究一致表明，HSTCL的预后极差[1-4,16-19]。在9例犬HSTCL中，存活时间从1天到196天不等，中位存活时间为4天[2]。与之前的报道不同[2]，本病例中增殖的淋巴细胞体积较小。细胞学检查证实了sGL，免疫组化中CD3和颗粒酶B染色阳性，TCRɤ阳性。这些结果证实sGL是肿瘤性淋巴细胞，表明HSTCL伴有sGL。根据有丝分裂图，本例sGL HSTCL的组织学分级为低级[11]。但还需要进一步研究，以评估每种亚型淋巴瘤的组织学分级与临床表现之间的关联[20]。
目前，尚无有效的化疗方案可实现犬HSTCL的长期存活，也没有关于长期预后的报道。以CHOP为基础的方案、洛莫司汀和尼莫司汀常被用作化疗药物，但均未获得良好的预后[2,26]。
在本病例中，可能有三个因素影响了长期临床结果。首先，肿瘤淋巴细胞对帕拉丁有反应。其次，与之前报道的HSTCL病例中通常观察到的淋巴细胞相比，新发淋巴细胞更加成熟。最后，外科脾切除术有助于sGL淋巴瘤的细胞减少。
鉴于HSTCL预后较差，且缺乏有效的化疗方案，本研究进行了药敏检测。根据药敏检测结果，选择了帕拉丁作为一线治疗药物。虽然有关使用帕拉丁治疗犬淋巴瘤的报道很少，但在对5只患有耐多药淋巴瘤的犬进行的研究中，T细胞的c-kit表达率高于B细胞[27]。在这5种耐多药淋巴瘤中，有两种淋巴瘤出现了部分反应，这表明帕拉丁可能对治疗淋巴瘤有一定效果。
总之，这是首例在脾切除术后服用帕拉丁后长期存活的犬HSTCL报道。伴有sGL的HSTCL的临床病理特征可能不同于之前报道的伴有中型至大型GL的HSTCL。此外，帕拉丁可被视为治疗HSTCL的一种选择。有必要对更多病例进行进一步调查，以评估帕拉丁对犬HSTCL的疗效。
文献来源：Akiyoshi M, Hisasue M, Asakawa MG, Neo S. Long-Term Survival in Canine Hepatosplenic T-Cell Lymphoma Treated with Toceranib Phosphate Following Splenectomy: A Case of Atypical Lymphoma. Vet Sci. 2024 Oct 1;11(10):458.
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