| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：美国短毛猫 |
| 年龄：5岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：米诺地尔中毒 | |
01 主诉及病史
不小心打翻了药水瓶，药水溅到身上并被舔食，导致摄入了主人的外用米诺地尔。
随后出现急性嗜睡和厌食症状，并且没有排尿迹象。在接触米诺地尔24小时后，被送往动物医院。
02 检查
体重5千克。呼吸急促、浅表（呼吸频率60次/分），粘膜苍白。体温过低（直肠温度36.3°C）、轻度心动过速（204次/分 [100-140]）、低血压（收缩压80 mmHg [90-140]）。
全血细胞计数正常。血尿素氮升高至44 mg/dL [16-36]、低钠血症（146 mmol/L [149-157]）、低氯血症（106 mmol/L [117-127]）。
胸部放射线显示轻度支气管间质性肺部病变，尾部肺叶从胸壁回缩（下图）。
↑ 入院时的胸片。(A）尾部肺叶从胸壁缩回（箭头）。(B）观察到轻度支气管间质性肺部病变。
03 治疗
送进重症监护室，使用加热垫以恢复正常体温，并接受了氧气和输液治疗。静脉注射呋塞米（1 mg/kg）以缓解胸腔积液。多巴胺（5 μg/kg/min恒速输注）以改善低血压，并将输注速度提高到10 μg/kg/min。
尽管进行了治疗，但临床症状并未改善，血压降至70 mmHg。经主人同意，在住院第2天开始进行间歇性血液透析。
在使用丙泊酚镇静（0.2 mg/kg/min恒速输注）情况下，使用8 Fr的双腔中心静脉导管套件通过右颈静脉开放血管通路。根据需要处方布托啡诺用于镇痛。平均血流速度为25 mL/分，每次4或5小时的治疗期间，透析液流速保持在500 mL/h。在4小时和5小时疗程中，处理的血液量分别为1.2和1.5 L/kg。
使用了MultiBic®透析液，并仔细进行了超滤，以减少患者因中毒引起的液体潴留。目标干重为4.7 kg，超滤速度最初为5 mL/h，然后逐渐增加到25 mL/h。为防止血流动力学发生不稳定，如血压下降，每次治疗前都为体外循环准备了40 mL A型猫血。
04 预后
连续2天进行2次血液透析治疗后，整体状况和食欲略有改善。随着体温和血压恢复到正常范围，多巴胺恒速输注逐渐减少并停止使用。胸片检查仍发现胸腔积液（下图）。
超声心动图发现右心室扩张、三尖瓣反流和少量心包积液（下图）。
↑ 第二次间歇性血液透析后拍摄的超声心动图。(A）右胸骨旁长轴切面可见右心室扩张和少量心包积液（*）。(B）三尖瓣反流速度接近2.3 m/s（左心尖四腔切面）。(CD）左心房和左心室未见异常。
为了解决这些问题，调整了治疗方案，将呋塞米恒速输注的剂量调整为0.5 mg/kg/h，并口服匹莫本丹（1.25 mg/cat q12h）和螺内酯（1 mg/kg q12h）。
猫的呼吸模式逐渐改善，随访的放射线检查显示胸腔积液减少（下图）。
呋塞米恒速输注逐渐减少，并在第二次透析治疗5天后改为口服。
最终完全康复，第11天出院。
出院7天后进行的后续血液化验和胸部X光检查未发现异常。
05 讨论
米诺地尔是一种经美国FDA批准的药物，在人类医学中被广泛用于促进头发再生和防止脱发。米诺地尔最初作为口服药物用于治疗难治性全身性高血压，外用米诺地尔可能会被全身吸收，导致低血压、心动过速、心梗、肝酶升高和胎儿畸形等不良反应[1-4]。米诺地尔中毒可能发生在狗和猫身上，通常表现为嗜睡、厌食、呕吐、低血压和呼吸过速等症状，可导致死亡[5-7]。
血液透析是一种体外疗法，用于治疗急性中毒或药物过量。在这一过程中，血液中的物质或其代谢物主要通过半透膜的扩散，在浓度梯度的作用下排出体外[8]。血液透析已成功用于治疗猫狗乙二醇、巴氯芬、苯巴比妥和阿米卡星中毒 [9-11]。
米诺地尔能与动脉血管平滑肌细胞中对三磷酸腺苷敏感的钾通道结合。这些通道被激活后会导致钾外流，从而使平滑肌细胞松弛，随后血管扩张[12,13]。米诺地尔会导致钠和水的潴留，因此在治疗高血压时通常会与襻利尿剂联合使用[12]。
在使用米诺地尔的同时，还可以使用β-受体阻滞剂来防止反射性心动过速[12]。不过，由于米诺地尔的副作用是促进毛发生长，因此已被广泛用于治疗模式性脱发，通常是外用制剂[13,14]。
局部少量的米诺地尔会导致猫狗出现与心血管损伤相关的临床症状，猫的症状往往比狗更严重，死亡率也更高[5,7]。然而，在猫身上仅有少数此类病例的记录。其中，2例导致死亡，1例经支持治疗后康复，同一家庭的两只猫接受了血管加压剂和静脉注射脂质乳剂治疗[5,15,16]。
这些报告强调了密切监测心血管和呼吸系统、提供氧气补充、针对肺水肿使用利尿剂和针对低血压使用血管加压剂，以及必要时针对胸腔积液进行胸腔穿刺的重要性。建议进行静脉输液，以促进尿液生成，帮助排出药物及其代谢物[5]。
在本病例中，呋塞米和螺内酯与匹莫苯丹一起用于控制积液，并解决米诺地尔中毒造成的心肌损害。虽然吡莫苯丹是一种正性肌力药物，尚未获准用于猫，而且其临床疗效也存在争议，但它在患有心肌病和充血性心衰的猫中具有良好的耐受性[17-19]。
根据接触途径和接触有毒物质的时间长短，可考虑通过去污、静脉注射脂质乳剂疗法和血液透析来解决中毒问题。米诺地尔主要在肝脏中代谢为米诺地尔-O-葡萄糖醛酸和米诺地尔-N-O-硫酸盐，这两种物质通过肾小球滤过作用随尿液排出体外[20,21]。
一种物质要想通过血液透析有效排出体外，必须具备某些特征，包括低分子量、高水溶性、低蛋白结合率和低分布容积[22]。米诺地尔的分子量为209.25道尔顿，水溶性为2.2 mg/mL[20,23]。该药物分布于全身，分布容积约为2.8-3.3 L/kg[21]。不过，米诺地尔与蛋白质的结合极少，这表明它可以通过透析自由排出体外。因此，血液透析可有效清除米诺地尔及其代谢物。
此外，超滤还能减少米诺地尔引起的体液潴留，从而减少所需的利尿剂用量。因此，本病例接受了血液透析。此外，在血液透析的各种方式中，选择了间歇性血液透析，它是专为相对短时间、不连续（4-5 小时）但强度较大的治疗而设计的，与连续性肾脏替代疗法相比，它被认为具有更高的毒素清除效率[24]。
经过两个疗程的血液透析后，患者的生命体征有所改善，但仍需住院治疗持续性胸腔积液。与之前的米诺地尔中毒病例[7]一样，患者的暴露量不详，仅以舔食量来描述。仅计算了10只狗的单位体重剂量，出现临床症状的最低剂量为0.79 mg/kg。
即使是极少量的局部米诺地尔（少于几滴）也会导致猫出现严重的临床症状并死亡[5,7]。由于本报告中的这只猫有大量米诺地尔从破碎的瓶子中溢出，并溅到了它的身上，因此推测它接触到的米诺地尔的量要比之前报告的病例多得多。因此，如果不进行血液透析，预后可能会更糟。
在多个使用血液透析治疗中毒的病例中，都是在血液透析前、透析过程中和透析后测量有毒物质的浓度，以评估其清除率[9-11]。在对一只误服了400 mg阿米卡星的猫进行血液透析时，根据采集的连续血样计算出了阿米卡星清除率[11]。开始血液透析时的血清阿米卡星浓度比根据猫的药代动力学预测的浓度高三倍。这可能是由于药代动力学发生变化或过量用药导致肾小球滤过率显著下降所致。
在苯巴比妥过量的猫中，血液透析过程中苯巴比妥的浓度会逐渐降低[10]。既往文献测量了两只米诺地尔中毒猫在服用脂质乳剂前后的血液米诺地尔浓度[15]。他们认为无法确定正常的排泄率，因为米诺地尔在猫体内的血药浓度尚未见报道，血清和血浆中的米诺地尔浓度可能会因样本处理问题或米诺地尔在猫体内的药代动力学/药效学而产生差异。
总之，这是第一份利用血液透析成功治疗暴露于局部米诺地尔的猫的病例报告。及时进行血液透析可为米诺地尔中毒的猫带来更有利的预后。
文献来源：Ahn W, Lee T, Jung S, Nam A. A Case Report of Successful Treatment of Minoxidil Toxicosis Using Hemodialysis in a Cat. Vet Sci. 2024 Oct 9;11(10):487.
参考文献
1.Bennett W.M., Golper T.A., Muther R.S., McCarron D.A. Efficacy of minoxidil in the treatment of severe hypertension in systemic disorders. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1980;2((Suppl. S2)):S142–S148.
2.Ranchoff R.E., Bergfeld W.F. Topical minoxidil reduces blood pressure. J. Am. Acad. Dermatol. 1985;12:586–587.
3.Rose S.R., Tomaszewski C. Evaluation of oral and topical minoxidil exposures reported to us poison centres from 1985–1991. Drug. Invest. 1994;8:81–94.
4.Satoh H., Morikaw S., Fujiwara C., Terada H., Uehara A., Ohno R. A case of acute myocardial infarction associated with topical use of minoxidil (RiUP) for treatment of baldness. Jpn. Heart J. 2000;41:519–523.
5.De Clementi C., Bailey K.L., Goldstein S.C., Orser M.S. Suspected toxicosis after topical administration of minoxidil in 2 cats. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2004;14:287–292.
6.Jordan T.J.M., Yaxley P.E., Culler C.A., Balakrishnan A. Successful management of minoxidil toxicosis in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2018;252:222–226.
7.Tater K.C., Gwaltney-Brant S., Wismer T. Topical minoxidil exposures and toxicoses in dogs and cats: 211 cases (2001–2019) J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2021;57:225–231.
8.Cowgill L.D., Guillaumin J. Extracorporeal renal replacement therapy and blood purification in critical care. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2013;23:194–204.
9.Hoffman L., Londoño L.A., Martinez J. Management of severe baclofen toxicosis using hemodialysis in conjunction with mechanical ventilation in a cat with chronic kidney disease. J. Feline Med. Surg. Open Rep. 2021;7:20551169211033770.
10.Klainbart S., Kuzi S., Segev G. Treatment of phenobarbital overdose by hemodialysis in a cat with suspected porto-systemic shunt. Isr. J. Vet. Med. 2017;72:42–45.
11.Mauro K.D., Culler C.A., Vigani A. Emergency treatment with intermittent hemodialysis for amikacin overdose in a cat. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2021;31:813–817.
12.Sica D.A. Minoxidil: An underused vasodilator for resistant or severe hypertension. J. Clin. Hypertens. 2004;6:283–287.
13.Lowenthal D.T., Onesti G., Mutterperl R., Affrime M., Martinez E.W., Kim K.E., Busby P., Shirk J., Swartz C. Long-term clinical effects, bioavailability, and kinetics of minoxidil in relation to renal function. J. Clin. Pharmacol. 1978;18:500–508.
14.Leenen F.H., Smith D.L., Unger W.P. Topical minoxidil: Cardiac effects in bald man. Br. J. Clin. Pharmacol. 1988;26:481–485.
15.Johnson T.E., Fick M.E., Haraschak J.L., Vernier M.E., Kadotani S. Successful management of minoxidil 5% toxicosis in 2 cats from the same household. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2023;33:454–459.
16.Song J., Kim S., Moon J., Jung D. Successful management of suspected minoxidil toxicosis in a cat following accidental dermal exposure. Vet. Med.-Czech. 2022;67:323–329.
17.Reina-Doreste Y., Stern J.A., Keene B.W., Tou S.P., Atkins C.E., DeFrancesco T.C., Ames M.K., Hodge T.E., Meurs K.M. Case-control study of the effects of pimobendan on survival time in cats with hypertrophic cardiomyopathy and congestive heart failure. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;245:534–539.
18.Ward J.L., Kussin E.Z., Tropf M.A., Tou S.P., DeFrancesco T.C., Keene B.W. Retrospective evaluation of the safety and tolerability of pimobendan in cats with obstructive vs nonobstructive cardiomyopathy. J. Vet. Intern. Med. 2020;34:2211–2222.
19.Schober K.E., Rush J.E., Luis Fuentes V., Glaus T., Summerfield N.J., Wright K., Lehmkuhl L., Wess G., Sayer M.P., Loureiro J., et al. Effects of pimobendan in cats with hypertrophic cardiomyopathy and recent congestive heart failure: Results of a prospective, double-blind, randomized, nonpivotal, exploratory field study. J. Vet. Intern. Med. 2021;35:789–800.
20.McEvoy G.K. AHFS Drug Information 2000. American Society of Health-System Pharmacists, Inc.; Bethesda, MD, USA: 2000. 3546p
21.National Center for Biotechnology Information PubChem Compound Summary for, Minoxidil. [(accessed on 7 May 2024)].
22.Mirrakhimov A.E., Barbaryan A., Gray A., Ayach T. The role of renal replacement therapy in the management of pharmacologic poisonings. Int. J. Nephrol. 2016;2016:3047329.
23.Patterson S.C., Ramstad T., Mills K.A. Development and validation of a procedure for the determination of minoxidil in hair-regrowth formulations using two variants of capillary zone electrophoresis. Farmaco. 2005;60:547–554.
24.Segev G., Foster J.D., Francey T., Langston C., Schweighauser A., Cowgill L.D. International renal interest society best practice consensus guidelines for intermittent hemodialysis in dogs and cats. Vet. J. 2024;305:106092.