| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：英国短毛猫 |
| 年龄：1岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：卵巢子宫切除术后结肠狭窄 | |
01 主诉及病史
因排便困难、粪便直径变小就诊。
3周前在另一家动物医院接受了右侧腹入路卵巢子宫切除术（OVH）。手术切口长约2 cm。使用子宫牵引器将子宫角和卵巢从腹腔中轻轻拉出，然后使用超声刀切断卵巢韧带、动脉和静脉。将两个子宫角拉出腹腔，使子宫体完全暴露出来。超声刀切断子宫体和阔韧带。在确认切口两端没有出血后，将子宫残端放回腹腔。切口常规缝合。
术前排便正常，术后3周出现排便困难和粪便直径缩小的症状。随着时间的推移，临床症状恶化，出现厌食和便秘。随后到动物医院A接受治疗。A医院放射线检查显示结肠直肠肿大，肠腔内有大量粪便（下图）。用生理盐水和石蜡油进行了灌肠，灌肠后排出了一些粪便。然而，在家中仍无法独立排便。
↑ 腹部侧位X光片显示结肠增厚，有大量粪便（箭头）。
4天后转到动物医院B进行进一步评估。先进行了灌肠，以排出大肠中的粪便。随后结肠镜检查发现降结肠局部严重狭窄。在对整个结肠剩余部分进行探查时发现结肠粘膜光滑，未发现占位性病变（下图）。
↑ 降结肠的结肠镜图像显示局部肠道环状狭窄（星号），粘膜光滑，无其他异常，表明狭窄可能是由肠道外压迫造成的。
CT显示降结肠局部狭窄。狭窄部位的结肠管腔最长轴长度为1.46 cm，周围对比度增强。狭窄部位头侧的结肠壁局部增厚，周边造影剂增强，管腔最长轴长度为2.80 cm。小肠、升结肠和横结肠的其他襻增厚，内含泡沫状气体和液体。但没有明显的异物阻塞（下图）。病因仍不清楚，B医院没有采取治疗措施。2天后转诊至本院。
↑ 降结肠的横截面CT图像。(A) 狭窄部分（1.46×0.897 cm），(B) 狭窄部分的头侧（2.80×1.90 cm）。
02 检查
体重3.20千克。嗜睡，腹部触诊较硬，体况评分一般。
用30%硫酸钡（12 mL/kg）进行结肠造影，发现降结肠靠近膀胱中段背侧、从L6-L7水平处有明显狭窄，且结肠头侧的狭窄比尾侧更明显（下图）。为了进一步明确结肠狭窄的原因，建议进行剖腹探查术。
↑ 结肠造影后立即拍摄的照片。(A）右侧腹部X光片显示膀胱附近的降结肠明显狭窄（白色箭头）。插管用于结肠造影（黑色箭头）。(B）腹部透视图显示降结肠狭窄（白色箭头）。
03 手术
结肠造影术后一天，进行右美托咪定（0.003 mg/kg IV）和布托啡诺（0.5 mg/kg IV）的预处理，并使用丙泊酚（4 mg/kg IV）进行诱导麻醉。手术全程使用异氟醚含氧麻醉。
将猫置于背卧位。从脐部到耻骨做腹侧中线切口。在膀胱颈背侧找到子宫体残端，长度约为1 cm。子宫残端背侧的结缔组织形成的环状带收缩了降结肠，从而限制了肠腔扩张。该结缔组织从右腹壁延伸至子宫体残端。结肠浆膜面与环状带之间没有粘连，在牵引下环状带可以在结肠上滑动（下图）。
↑ 剖腹探查术。（A）暴露出收缩降结肠的环状带（白色箭头）。(B）环状带（白色箭头）从降结肠中拉出，连接到另一侧的子宫体残端。膀胱（*），降结肠（黑色箭头）。
用手术剪切除环状带后，狭窄处的结肠被松解。腹腔内无其他异常。常规关闭中线切口。
04 预后
术后3天使用美洛昔康（0.2 mg/kg SC q24h）和布托啡诺（0.2 mg/kg IV）镇痛，并使用氨苄西林钠（20 mg/kg IV q8h）作为抗生素治疗。手术当天晚上顺利排便、排尿，并开始进食，食欲良好。
术后21天，用30%硫酸钡（12.5 mL/kg）灌肠进行了结肠造影复查，发现降结肠管腔大小正常，局部狭窄已明显改善（下图）。
↑ 术后21天进行结肠造影后立即拍摄的照片。（A）右侧腹部X光片显示术前结肠狭窄部位有所缓解（箭头）。(B）腹部透视图显示造影用的导管（箭头）。
术后4个月，身体状况恢复正常，食欲良好，症状也没有复发。
05 讨论
卵巢子宫切除术（Ovariohysterectomy，OVH）是伴侣动物切除卵巢和子宫的常用手术技术，近年来发展出了多种手术方法。例如，有中线入路OVH、侧腹入路OVH和腹腔镜辅助OVH[1-3]。
过去，OVH术后常见并发症的发生率约为20%[1]，但由于多种有效手术技术的出现，近十年来并发症的发生率已显著下降[2-4]。常见的术后并发症包括出血、伤口愈合并发症、卵巢残余综合征、子宫残端脓肿、肉芽肿形成、输尿管创伤、阴道腹膜瘘形成、尿失禁、腹泻、呕吐、血尿、角膜溃疡和结肠狭窄[1,4]。
本报告中的猫在侧腹入路OVH后3周出现排便困难和粪便直径变小的症状。在回顾既往研究时，发现其他两例猫和两例犬也出现过类似的并发症，均发生在中线入路OVH后[1,5,6]，但目前还没有猫在侧腹入路OVH后出现排便困难的相关报道。在所有这些病例中，环形缩窄带都位于降结肠，导致降结肠局部狭窄。在所有猫病例（包括本病例）中，临床症状都是在OVH后不超过10周出现的[5,6]。
与昂贵的腹腔镜手术相比，侧腹入路OVH是一种快速、低成本的手术，可减少组织创伤[7,8]。侧腹入路OVH还便于从远处观察手术伤口，防止术后表皮组织渗漏、出血和发炎，并降低伤口开裂风险[9]。根据作者的观察，主人对侧腹入路OVH伤口的美容效果普遍比中线入路OVH更满意。因此，近年来，随着英国兽医[8]引领的潮流，侧腹入路OVH在中国逐渐流行起来。
没有证据表明雌猫侧腹入路OVH比中线入路OVH有更高的并发症风险[8]。在本病例中，另一家动物医院的兽医实施了侧腹入路OVH。作者与主刀医生进行了充分沟通，以了解手术过程和细节。对整个手术过程的回顾排除了手术失误、缝合材料残留、肉芽肿形成和子宫残留等因素[5,6,9]。
在早期研究中，猫狗OVH后出现肠梗阻的主要原因是使用了不可吸收的缝合材料进行结扎，导致结扎部位形成肉芽肿或脓肿[6]。在所有病例中，肉芽肿的起源被认为是对污染的多丝非吸收性缝合材料的反应[6]。继发于不可吸收缝合线肉芽肿的小肠、结肠、肠系膜和大网膜发生广泛粘连，最终导致肠梗阻[5]。然而，即使用单丝可吸收缝线取代多丝不可吸收缝线后，仍有子宫残端脓肿的报道。
在本病例中，没有发现以前与肠梗阻相关的致病因素。相反，一个环绕结肠的组织环造成了结肠狭窄，这是一种相对罕见的现象。与肉芽肿不同的是，这个组织环并不直接粘附在肠壁上，而是可以在牵引下沿着结肠滑动。
在猫体内，子宫体和结肠在矢状面上平行，子宫角向腹壁两侧延伸，止于卵巢[10]。阔韧带在子宫系膜上延伸，子宫系膜沿其边缘携带圆韧带（下图A）[11]。由于腹侧入路OVH切口的特殊位置，同时牵引对侧的卵巢、子宫阔韧带和圆韧带会在组织和降结肠之间形成一定的角度（下图B）。切除卵巢和子宫角后，切口对侧残留的阔韧带和圆韧带可能无法恢复到原来的位置（下图C）。残留组织会与周围组织粘连，最终在降结肠周围形成纤维结构，压迫降结肠，从而导致结肠狭窄（下图D）。然而，环形组织带的确切原因仍不清楚，需要通过更多病例研究来进一步探究。
放射线检查显示结肠腔明显扩张，鉴别包括特发性巨结肠、肿瘤、继发于真菌感染的结肠狭窄、结肠扭转和腔外结肠狭窄[6,12,13]。对于OVH后因肉芽肿粘连导致肠梗阻的犬，通常会根据肠道存活情况进行肠道切除和吻合术。其他治疗方法包括灌肠、球囊扩张、粪便软化剂和结肠支架植入等[14]。
在几例类似的雌猫OVH后结肠狭窄的病例中，切除粘连的组织环是缓解症状的唯一方法，而不需要对子宫残端或结肠进行手术治疗。在本病例中，切除包裹结肠的组织环后，狭窄明显缓解，患者的临床症状也很快消失。这突出了认识OVH后结肠狭窄原因的重要性，而不是仅仅将其归咎于结肠的功能性损伤，特别是本病例中的组织环收缩。
为了避免此类并发症，使用腹腔镜辅助OVH可能会取得更好的效果。在合理的手术时间内，腹腔镜辅助OVH比传统的开腹OVH后疼痛更轻[2,7]。腹腔镜OVH使外科医生能更好地观察解剖结构[15]。额外的放大和照明可帮助确保卵巢和子宫组织的完整切除，降低术后并发症的风险[2]。
使用超声刀可能也有好处。研究表明，任何能完全避免出血和碳化的手术技术都可能减少粘连的形成[16]。与电刀和二氧化碳激光刀相比，超声刀产生的热量最小，因此热损伤面积最小，愈合效果也是三者中最好的[17]。此外，在侧腹入路OVH中，必须充分复位子宫残端及各子宫角残留的阔韧带和圆韧带，以最大限度地降低愈合过程中组织粘连的风险。
总之，本报告描述了侧腹入路OVH后出现的一种罕见但症状明显的并发症，即纤维组织粘连和增生导致的结肠狭窄。作者认为纤维组织环可能来自子宫和卵巢韧带的残余。如果猫出现OVH后并发症，兽医应考虑出现此类并发症的可能性。
文献来源：Xie Y, Deng Y, Mai J, Li H, Chen Y. An apparently healthy female British shorthair cat with a rare complication of colonic stenosis after flank approach ovariohysterectomy. BMC Vet Res. 2024 Oct 16;20(1):470.
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