| 病例1 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：鼻窦炎 | |
01 主诉及病史
因急性进行性鼻背部肿胀、打喷嚏和鼻塞就诊。
02 检查
体重4.3千克。鼻背部皮下组织有一个3 cm肿物，流出严重的粘液脓性鼻涕，双侧鼻腔气流减少。
CT显示双侧鼻腔尾部和右侧额窦内有增生组织。鼻腔中部背侧出现溶解，包括上颌骨（下图），鼻腔右侧存在软组织增生和完全闭塞的破坏性过程。
↑ 病例1的横断面对比后CT图像，注意双侧鼻腔尾部的增生组织（箭头）。该组织延伸至右鼻腔喙侧，并出现闭塞。上颌骨、鼻骨和切骨均已溶解。
03 治疗
从鼻骨口侧开始，向尾部延伸至与额骨颧突平行处，通过中线皮肤切口进行了鼻背部切开术。进入额窦，对手术部位进行清创和刮治（下图）。
对手术部位进行灌洗，鼻内放置5%聚维酮碘填料填塞并常规缝合（下图）。从鼻孔伸出的填料末端缝合到口部。
术后24小时，全麻下更换填料。术后48小时，取出填料并关闭鼻孔。
克拉霉素（16 mg/kg PO q12h，连续3个月）、普多沙星（7 mg/kg PO q24h，连续3个月）和多西环素（7 mg/kg PO q12h，连续3个月）治疗。
通过16S rDNA测序确定了鸟型分支杆菌（Mycobacterium bouchedurhonense）感染。随后开始接受莫西沙星治疗（13 mg/kg PO q24h，持续30天）。
04 预后
术后4周，双侧气流相等，鼻腔分泌物也有所减少。根据药敏试验结果，开了为期60天的抗生素雾化吸入（阿米卡星50 mg/5 mL）。
术后8周，鼻腔肿胀，疑似鸟型分支杆菌复发感染，但未发现鼻腔有分泌物。
术后9个月，没有鼻腔分泌物，鼻腔仍旧肿胀。接受了抗生素注射治疗（美罗培南9.3 mg/kg SC q12h，10天）。患者随后失去了随访机会。
| 病例2 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：鼻窦炎 | |
05 主诉及病史
因打喷嚏和流鼻涕就诊。
06 检查
体重3.7千克。流出中度粘性脓性鼻涕，双侧鼻腔气流减弱。
CT检查（下图）显示鼻甲对比度增强，液体积聚延伸到鼻窦和额窦，表明猫患有非破坏性鼻炎。
↑ 病例2的横断面对比CT图像，鼻甲对比度增强，积液延伸至额窦和蝶窦（箭头）。
鼻镜检查显示存在中度弥漫性鼻炎，鼻甲不规则，并有纤维蛋白坏死组织。组织病理学检查发现了大面积的真菌斑块，形态显示为曲霉菌。PCR检测结果显示猫支原体阳性。
07 治疗
接受了鼻背部切开术，并按照与病例1相同的方式放置了聚维酮碘鼻内填料。
开了氟康唑（4 mg/kg PO q24h，12周）和特比萘芬（24 mg/kg PO q12h，12周）、罗贝考昔（6 mg PO q24h，3天）、头孢维星钠（8 mg/kg SC）和丁丙诺啡（0.02 mg/kg TM q8-12h，1周）。
08 预后
术后3周，鼻涕症状消失，双侧气流相等。
术后3个月，在口服抗真菌治疗结束后进行了CT检查（下图）。显示鼻腔的混合溶解和增生情况比术前有所改善。右侧额窦的成像显示增生的软组织衰减物质在进展，这很可能是曲霉菌病的重新分布和右侧鼻窦炎的进展。患者没有出现任何临床症状。根据影像学结果，口服抗真菌药物的疗程又延长了6周（总疗程为18周）。
↑ 术后3个月的横断面对比CT图像。注意右侧额窦内增生的软组织衰减物质，可能代表曲霉菌病的重新分布和进行性右侧鼻窦炎（三角）。
术后6个月，仍然没有流鼻涕，鼻腔气流也没有受阻。
术后7、8、9、10和12个月的体检中，都没有再出现打喷嚏的症状。
术后16个月，没有出现复发。
| 病例3 | |
|---|---|
| 品种：短毛猫 |
| 年龄：10岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：鼻窦炎 | |
09 主诉及病史
因间歇性打喷嚏就诊。
患有糖尿病，每12小时使用一次2.5 IU格列卫胰岛素，之前用布地奈德治疗炎症性肠病（0.05 mg/kg q24h）时没有出现副作用。
10 检查
体重7.7千克。左鼻孔气流减少，并流出轻度粘脓性鼻涕。鼻镜检查显示左鼻腔内有浸润性肿块和纤维蛋白坏死组织。
CT检查（下图）显示，左鼻腔中尾部外侧有一个纺锤形肿块，导致左鼻甲和眼眶骨严重溶解。
↑ 横断面对比后CT图像。注意左鼻腔内中等大小的肿块导致鼻甲和眼眶骨溶解（箭头）。
细胞学检查显示，部分染色、分枝和隔膜的真菌簇状和垫状结构。鼻镜取样进行组织病理学检查后发现，真菌菌丝在形态上与曲霉菌最为一致，细菌培养显示假中间葡萄球菌大量生长。
11 治疗
开了氟康唑（6.5 mg/kg PO q24h，连续30天）和特比萘芬（8 mg/kg PO q24h，连续30天），并开始使用克林霉素（10 mg/kg SC q24h，连续10天）。
接受了鼻背部切开术，并按照与病例1和2相同的方法放置了聚维酮碘鼻内填料。
通过真菌培养确定了交链孢霉（Alternaria）的种类。特比萘芬的剂量（16 mg/kg PO q24h）增加，氟康唑的用药频率（6.5 mg/kg PO q 12h）也增加了。
12 预后
术后2个月，双侧气流相等，打喷嚏和流鼻涕的症状完全消失。
术后7个月，CT复查（下图）显示左侧鼻腔先前较大的病灶已经消退。观察到轻度楔形变薄和局灶性不规则。抗真菌治疗又延长了6个月，总共持续了8个月。
↑ 初次就诊7个月后的横断面对比CT图像。注意左侧鼻甲中段和左侧眼眶骨严重溶解，左侧鼻腔中段至尾部出现中等大小的纺锤形肿块，向尾部逐渐变小，直至乙状软骨水平（箭头）。
术后12个月，尽管沿楔形板左侧腹外侧和邻近的乙状软组织出现了之前描述的软组织物质，但该猫仍然没有任何症状（下图）。
↑ 术后12个月的横断面对比CT图像。之前描述的左侧乙状软骨内的软组织几乎完全消失。沿楔形板左侧腹外侧有少量软组织材料，有局灶性不规则和变薄（三角）。
13 讨论
猫的慢性和复发性鼻窦炎在临床治疗上极具挑战性，而且其发病机理尚不十分清楚。尽管进行了全面的诊断调查，但很少有关于猫打喷嚏和流鼻涕病因的报道[1,2]。关于侵袭性真菌性鼻炎的报告是存在的，然而，局部疾病似乎主要取决于宿主的免疫反应和感染病原体的特异性毒力[3-9]。
目前的治疗建议主要是对受累组织进行手术清创、长期使用全身性药物和局部鼻内注射唑类药物[4,8,10-12]。事实证明，清创是通过物理破坏改善抗菌治疗与宿主组织界面的最有效方法[13,14]。这种技术迫使菌群增加新陈代谢活动以进行重塑，从而为采用抗菌治疗提供了一个理想的窗口，因为抗菌治疗的敏感性被认为是最高的[15-18]。鼻内填塞可使药物在清创后长时间接触残留的病菌，从而抵消外用克霉唑和恩康唑分布不均和滞留的局限性[19]。
本报告旨在降低已报道的鼻内注射唑类药物病例中脑膜脑炎的风险[20-22]。许多因不良反应（包括与唑类药物相关的肝毒性和神经系统不良事件）而过早停用全身治疗的病例中都有感染复发的报道[23,24]。
在本病例系列中，所有3只猫在16个月的长期随访中均表现出鼻腔分泌物减少和鼻腔气流恢复，这表明一旦停止使用抗生素治疗，手术清创和鼻内填塞可能有助于减轻鼻甲的破坏。
之所以选择聚维酮碘作为辅助治疗程序，是因为据报道它在鼻腔抗菌治疗方面非常有效[25-28]。聚维酮碘对各种细菌、真菌、病毒和原生动物的有效广谱活性及其抗炎特性使其成为许多临床领域的理想药物[29,30]。5%聚维酮碘溶液的配方安全、耐受性好且杀菌迅速，可杀死与慢性鼻炎相关的各种需氧革兰阳性和革兰阴性细菌以及真菌[27,28]。
总之，手术清创和5%聚维酮碘填塞结合全身抗生素或抗真菌治疗，可消除猫与鼻内疾病相关的临床症状，术后随访时间长达16个月。根据主人的描述，所有病例的主观健康状况都得到了改善，这归功于鼻腔气流的恢复和鼻腔分泌物的清除。
文献来源：Sorrentino PJ, MacArthur SL. Use of intranasal povidone-iodine packing in the management of infectious rhinosinusitis in three cats. JFMS Open Rep. 2024 Nov 5;10(2):20551169241275303.
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