【病例】鼻腔腹侧切开术治疗一只鼻咽癌猫

01 主诉及病史

因呼吸困难、流浆液性鼻涕、吞咽困难和喘息两周就诊。

胸部X光片未见异常。一周的皮质类固醇治疗（泼尼松龙 0.5 mg/kg PO q24h）未见任何改善。

02 检查

呼吸困难、鼻塞，并伴有起伏不定的哮鸣音和嘶哑声，表明鼻咽受累。

CT观察到一个鼻咽肿块（11×19 mm），组织衰减，注射造影剂后呈弥漫性、离散性异质增强，从咽喉部一直延伸到鼻咽部起始处（下图a-c）。鼻咽部骨壁出现骨质溶解，左侧蝶窦和鼻腔后腹部受到侵犯（下图d）。未发现淋巴结肿大。

↑ 头部CT成像。(a）矢状切面。箭头所指为鼻腔内的肿块，从咽喉延伸至鼻咽近端。(b）背侧切面。箭头显示鼻咽部有肿块侵入左右鼻腔。(c）横切面。箭头所示肿块位于鼻腔和鼻咽的尾腹部。(d）横切面。箭头所示为鼻咽部骨壁骨质溶解，病变侵入左侧蝶窦。

逆行鼻内镜检查发现，鼻咽肿块呈顶部双叶状，其喙突部分几乎完全阻塞了鼻咽腔。患者接受了经鼻内镜引导的穿刺，细胞学检查发现了大量非典型上皮细胞，并伴有化脓性炎症。

03 治疗

手术通过鼻腔腹侧切口进行。注射吗啡（0.1 mg/kg）和丙泊酚（4 mg/kg）后插管，并用异氟醚维持麻醉。使用氨苄西林舒巴坦（20 mg/kg IV）进行抗生素预防，并使用乳酸林格氏液进行输液治疗。

将猫置于背卧位。用胶带将嘴张开，使其处于接近极限位置（下图）。手术中期，松开胶带2分钟。

↑ 患者背卧，舌头和气管插管侧向左侧。患者的口腔张开到最大限度以下，可以进行腹侧鼻腔切开术。一根针在硬腭和软腭的交界处做了标记。

用11号刀片在软腭和硬腭交界处沿中线切开一个3 cm长的颊粘膜和粘骨膜切口。用Kerrison钳沿中线切除硬腭的腭骨（下图）。

↑ 沿软腭和硬腭交界处的中线切开并牵开颊粘膜和粘骨膜后，部分切除腭骨。箭头所指为鼻咽部肿块。

用刮匙将肿块从右鼻腔和左鼻腔尾腹部切除（下图）。发现左侧眶板腹侧骨质溶解。

↑ 鼻腔肿块的大体外观。刀片（41.7 mm）显示比例。

↑ 肿块切除后手术部位的外观。未发现气道阻塞。

对手术部位进行冲洗。用可吸收缝线（3-0和4-0）以间断方式将粘骨膜和颊粘膜缝合两层（下图）。未尝试缝合下层骨缺损。

↑ 使用可吸收缝线将粘骨膜和颊粘膜间断缝合两层。

组织病理学检查结果显示，鼻咽腺癌为管状结构。组织主要由密集的立方体至多边形细胞层组成，呈纺锤形，其间点缀着小管状结构，与明显更具管状结构的区域交替出现（下图）。

↑ 致密的立方体至多边形细胞层（星号），有时更加细长，呈纺锤形，间或有小管状结构，管腔狭窄，由小基质支撑，与管状结构明显更多的区域（箭头）交替出现，管腔被淡色嗜酸性分泌物占据，由丰富的纤维基质支撑，不同结构之间有清晰的连续图像。瘤细胞核呈圆形至卵圆形，核色素不均，核仁离散，嗜酸性细胞质稀少。细胞核不典型性中等，仅限于无细胞和无核分裂。有丝分裂现象很常见。

04 预后

术后开始输液治疗、镇痛（吗啡0.1 mg/kg q4h，持续24小时）、抗生素治疗（阿莫西林克拉维酸12.5 mg/kg q12h，持续10天）和消炎治疗（泼尼松龙0.5 mg/kg q24h，持续7天）。建议软食4周。

术后3天，呼吸症状明显好转。

术后2个月，临床状况和行为恢复正常。

术后10个月，没有出现任何呼吸障碍、流鼻涕、吞咽困难或喘息。主人称其偶尔会在饮水后打喷嚏，并伴有打鼾。在硬腭和软腭交界处的腭中线上可见一个1 mm的口鼻瘘管（下图）。

↑ 第一次手术10个月后，在硬腭和软腭交界处的上腭沿中线可见1 mm口鼻瘘管（箭头）。

CT显示鼻咽肿块复发（下图）。肿块部分阻塞，局部侵犯左侧蝶窦和鼻腔尾腹部。没有肺转移扩散的迹象。

↑ 头部CT图像：(a)矢状切面和(b)横切面。箭头所示为首次手术10个月后，鼻腔尾腹部和鼻咽部再次出现肿块。

第二次手术是腹侧开口鼻腔肿物切除术，与第一次手术类似。患者在之后的6个月中一直保持良好状态，没有出现呼吸紊乱，但随后3个月呼吸窘迫症状再次出现，导致患者在首次就诊19个月后被安乐死。

05 讨论

鼻腔肿瘤在猫中很少见。淋巴瘤是最常见的肿瘤，其次是上皮肿瘤，如腺癌和鳞癌[1]。鼻腺癌具有局部侵袭性，确诊时转移率较低[2]。尽管放疗被认为是猫鼻腔肿瘤的首选疗法，但没有研究对放疗或单纯手术后的疗效进行比较。

猫鼻腔肿瘤的临床症状包括流鼻涕、上呼吸道呼吸困难、打喷嚏、鼻出血、面部肿胀、眼分泌物和体重减轻[1,2,6]。这些临床症状是非特异性的，临床症状在确诊前的中位持续时间为数月。抗生素和/或皮质类固醇治疗通常能暂时改善临床症状[1,2,6]。

鼻腔X光片可显示鼻腔肿瘤猫的中线结构移位、单侧软组织不透明、鼻甲细节缺失和骨侵袭证据[7]。不过，CT是目前与鼻腔疾病最相关的成像工具。它是定位和确定疾病范围的绝佳方式。虽然MRI的应用范围较小，但它可能有助于区分猫的鼻腔肿瘤。事实上，较高的表观扩散系数值和大面积的非增强区似乎更倾向于腺癌而非淋巴瘤[8]。

手术切除鼻腔内的肿瘤并不被认为是治愈性的，因为无法获得干净的边缘。关于猫鼻腔肿瘤鼻腔腹侧切开术的报道很少[3-5]。腹侧入路可直接进入鼻腔和鼻咽部[5]，但无法探查额窦。术后无明显疤痕，也不会出现鼻背切口术后常见的皮下气肿[3,5]。

鼻腔腹侧切开术的主要并发症是慢性鼻涕、慢性细菌性和真菌性鼻炎、骨髓炎和大出血。为防止大出血，必须尽量缩短手术时间，避免损伤腭部主要血管，并通过手指加压、电凝和止血敷料处理出血[5]。为避免吸入性肺炎，术后应立即将患者头部略微降低[5]。

猫应避免最大限度地张开嘴或使用弹簧口塞，因为这会压迫负责脑灌注的上颌动脉，从而导致神经症状[14-16]。另一种不常见的并发症是出现口鼻瘘，可能导致慢性鼻腔感染和流鼻涕[4]。在本病例报告中，口鼻瘘是偶然发现的，在第二次手术中得到了纠正。

大多数病例都会出现恶性肿瘤复发，临床症状可能在术后6-12个月内复发[5]。有5只患有鼻腔肿瘤的猫接受了鼻腔腹侧切开术，中位生存时间长达15个月[4]。在本病例中，鼻腔腹侧切开术提供了足够的通道，首次成功切除肿瘤，10个月后再次切除复发肿瘤，结果临床症状明显改善，16个月后无呼吸障碍，首次发病后存活19个月。有必要进行大规模研究，以证实鼻腔腹侧切开术对鼻咽腺癌猫的存活率有治疗效果，并比较手术和放疗的效果和并发症。

还从未有过单独使用化疗治疗鼻咽癌的案例。对一只患有囊性鼻腺癌的猫进行手术引流、吡罗昔康和化疗栓塞治疗后，该猫存活了2年（但化疗栓塞后仅存活了50天）[21]。在本病例中，使用吡罗昔康可能很有意义，但对猫的抗肿瘤效果尚不清楚。

总之，本病例报告中描述的这只10岁猫使用鼻腔腹侧切开术反复手术切除鼻咽腺癌，16个月来临床症状明显改善，且未出现呼吸障碍。鼻腔腹侧切开术后无法获得干净的边缘，预计鼻咽腺癌会复发。有必要进行大规模研究，以确认鼻腔腹侧切开术对鼻咽腺癌猫存活率的治疗效果，并比较手术和放疗的结果。

文献来源：Ferenczi E, Ragetly C. Tubulotrabecular adenocarcinoma of the nasopharynx operated by transoral and transpalatal approach in a cat. JFMS Open Rep. 2024 Oct 24;10(2):20551169241283542.

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