| 一般情况 | |
|---|---|
| 品种：马尔济斯犬 |
| 年龄：11岁 | |
| 性别：雌 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：胃肠道间质瘤 | |
01 主诉及病史
在接受超声检查时偶然发现胃贲门处有一个肿块。没有相关的临床症状。
之前被诊断患有肌瘤性二尖瓣病（II期）和慢性肾病（II期）。服用呋塞米（0.5 mg/kg PO q12h）和匹莫苯丹（0.25-0.35 mg/kg PO q12h）约2年。就诊前1个月，因出现蛋白尿开始服用替米沙坦（0.5 mg/kg PO q12h）。
02 检查
腹部超声和CT显示胃贲门处有一个轻度造影剂增强肿块（11.2×10.9×10.6 mm）。
03 治疗
通过开腹手术切除了肿块（下图）。
↑ (A)肿块（箭头）位于胃贲门（虚线圆圈）的浆膜和粘膜下层之间。(B)肿块切除后的术后图像（约1.5 cm）。
对切除的组织样本进行了组织病理学分析、受体酪氨酸激酶表达评估和化疗敏感性检测。
组织病理学检查显示，鳞状上皮严重扩张，被中度增生的肿瘤性纺锤形细胞取代，纺锤形细胞排列成密集的流和束状。纺锤形细胞的核呈卵圆形至细长形，有粗条纹，通常有一个突出的核仁。无丝分裂程度适中，多核细胞很少。在10个高倍视野中观察到两个有丝分裂图形。增生的细胞群延伸至边缘，因此，无法确认手术切除是否彻底。这些组织学结果符合犬非血管生成性和非淋巴细胞生成性胃肠道间质瘤（GIST）。
免疫组化分析的目的是确定病变是GIST还是平滑肌肉瘤。肿瘤性纺锤形细胞对c-kit的免疫反应很弱（下图），因此最终诊断为GIST。考虑到GIST和肿瘤未完全切除，建议进行术后化疗。
↑ (A)肿瘤性纺锤形细胞密集成流和成束排列。中度无丝分裂，有少量多核细胞。10个高倍视野中有2个有丝分裂像。组织学结果与胃肠道肉瘤一致。(B)肿瘤性纺锤形细胞对c-kit有弱免疫反应（染成棕色），从而支持胃肠间质瘤的诊断。
将肿瘤组织消化后进行了培养，并使用ATP酶法对药物敏感性进行了检测。结果发现，多柔比星的IC50值（抑制细胞生长50%的药物浓度）大大低于其他药物。在较低浓度下，伊马替尼的抑制作用强于托西尼布（下图）。
↑ 与其他药物相比，多柔比星的IC50值要低得多。较低浓度的伊马替尼的抑制作用比托西尼布更强。Toceranib，托西尼布；Cyclophosphamide，环磷酰胺；Doxorubicin，多柔比星；Imatinib，伊马替尼；Vinblastine，长春碱。
接受了伊马替尼（10 mg/kg PO q24h）化疗。在开始辅助化疗前2个月服用替米沙坦（0.5 mg/kg PO q12h）。在开始辅助化疗时，尿液分析显示尿蛋白/肌酐比值（UPCR）较高（5.38 [<0.5]），尿比重较低（1.000 [1.015-1.045]），表明存在少尿。蛋白尿的持续时间和严重程度表明存在肾小球病变。在未调整替米沙坦和伊马替尼剂量的情况下，UPCR在60周内逐渐降至0.22，随后UPCR保持稳定。
为预防伊马替尼相关肝毒性，服用了肝脏保护剂，包括熊去氧胆酸（10 mg/kg PO q12h）和水飞蓟素（10 mg/kg PO q12h）。前2个月每2周进行一次定期检查，之后每2个月检查一次。
04 预后
化疗2个月后，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高（189 U/L [10-125]）。
化疗5个月后，ALT达到372 U/L。然而，伊马替尼的剂量并未调整，而是添加了肝保护剂（0.1 T/kg PO q12h）。ALT随后降至76 U/L，并保持稳定。
化疗28个月后，该犬仍然健康。虽然在治疗期间观察到血清ALT水平升高，但使用额外的肝脏保护剂后，不良反应得到了很好的控制，伊马替尼的剂量也未作调整。
05 讨论
胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种不常见的犬肿瘤，由上皮细胞、神经内分泌细胞、造血细胞或间质细胞引起[1]。GIST最常累及结肠（48%）、小肠（34%）和胃（19%）[2]。
c-kit基因是一种原癌基因，在人和狗的GIST患者中经常可以观察到该基因的突变，该基因的表达可将GIST与子宫肌瘤/子宫肌肉瘤区分开来[3,4]。GIST通常表现为非特异性临床症状，包括厌食、腹泻、嗜睡、呕吐、腹胀、腹痛和体重减轻，这些症状很难与其他疾病区分开来[5]。
GIST可转移至肝脏和腹膜，导致预后不良[4]。完全手术切除并保留足够的干净切缘是犬GIST的最佳治疗方法[6]。最近的一项研究表明，有丝分裂数、c-kit染色强度和手术切除的完整性可显著预测疾病的预后[3]。
酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是一类靶向kit基因的抗癌药物，有人建议将其作为GIST的一种潜在术后治疗方案[1,6,7]。化疗敏感性和化疗耐药性检测是一种体外实验室检测方法，用于根据肿瘤细胞的反应为病例选择最有效的化疗方法[8-10]。
化疗敏感性和化疗耐药性检测包括三磷酸腺苷（ATP）、极端耐药性、3-(4,5-二甲基-2-噻唑基)-2,5-二苯基-2H溴化四氮唑、药物反应、微培养动力学凋亡、流式细胞术化疗敏感性和组织培养耐药性检测。尽管在组织处理过程中程序有所不同，但这些检测的基本步骤是相同的：肿瘤组织收集、取样、细胞分离、细胞培养、细胞与化疗药物孵育以及结果分析[9]。韩国建国大学动物癌症中心使用一种基于ATP的肿瘤敏感性检测方法，即分离肿瘤细胞并对其进行多种单药或联合用药治疗，浓度不断增加，以确定最适合病例的化疗方案。
在人类中，c-kit基因突变的GIST对TKI治疗有更好的反应，在没有c-kit基因或血小板衍生生长因子受体alpha基因突变的情况下，约40%的不可切除或静止性GIST患者对TKI治疗有反应[6]。推测的作用机制包括竞争性抑制过度表达的酪氨酸激酶（如c-kit）的磷酸化、阻断其他酪氨酸激酶以及下游效应分子的突变[6]。
有丝分裂计数较高、c-kit染色较弱和手术切除不彻底已被确定为GIST的不良预后因素[3]。之前的一项研究报告称，边缘不完整的犬平均存活时间为193天，而边缘完整的犬平均存活时间为1266天[3]。虽然研究未包括源自胃部的GIST，但有一项研究报告称，完全手术切除的GIST的中位总生存期为18个月，而手术前后均未进行化疗[12]。
c-kit染色强度与存活率呈正相关，弱染色病例的平均存活时间为250天，中度或强染病例的平均存活时间为1418天[3]。一些研究报告称，术后使用TKI治疗后，GIST没有复发[6,7]。考虑到GIST的复发率和不良预后因素，术后化疗应该是合适的。
多柔比星、环磷酰胺和长春碱是治疗软组织肉瘤的常用辅助化疗药物。在本病例中，肿瘤细胞培养物接受了TKI（包括托西尼布、伊马替尼）和传统化疗药物（多柔比星、环磷酰胺和长春碱）的治疗。虽然多柔比星的IC50值大大低于其他药物，但考虑到该犬的并发症（肌瘤性二尖瓣疾病），多柔比星可能具有心脏毒性，因此未使用。
在综合评估了基于ATP的化疗敏感性检测结果、传统化疗药物的副作用以及TKI的疗效后，伊马替尼而不是托西尼布被用作辅助化疗药物。最后，根据之前的相关研究[1,11]，伊马替尼的处方剂量定为10 mg/kg PO q24h。虽然本病例存在不良预后因素（c-kit弱表达和切缘不全），但在28个月的时间里，病情得到了很好的控制，没有出现严重的不良反应或复发。
总之，本病例表明，基于ATP酶法的肿瘤化疗敏感性检测可帮助临床医生为未完全切除的犬GIST选择术后化疗药物。伊马替尼可减少犬GIST相关蛋白尿。尽管只对一只狗进行了评估，但本报告的临床发现将为兽医肿瘤学家和临床医生提供参考。需要进行更大规模的前瞻性研究，以确定基于ATP酶法的肿瘤敏感性检测对治疗GIST狗的疗效。
文献来源：Woo IS, Kim YR, Kim SW, Choi JY, Yoon HY, Bae K, Yoon KA, Kim JH. Successful post-incomplete resection management of gastrointestinal stromal tumor using imatinib based on adenosine triphosphate-based tumor sensitivity assay in a dog. Can Vet J. 2024 Jun;65(6):553-558.
参考文献
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