| 一般情况 | |
|---|---|
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| 年龄：2岁 | |
| 性别：雄 | |
| 是否绝育：是 | |
| 诊断：鼻咽狭窄 | |
01 主诉及病史
上呼吸道异响、流鼻涕和张口呼吸。
主人称其在4个月大时被领养，自带回家后就一直有慢性打鼾的症状。尽管经过抗生素治疗后症状有所改善，但效果不佳。
02 检查
体重4千克。血常规和血生化均正常。对鼻腔渗出物样本进行的猫上呼吸道疾病实时PCR显示，猫杯状病毒和猫支原体呈阳性。
对胸腔、头部和颈部进行了X光检查，结果显示在鼻咽部软腭末端喙侧15 mm处有一个细长的带状软组织不透明结构（下图A）。CT证实在软腭背侧有一个1 mm厚的膜状结构（下图B）。从鼻翼到狭窄区域的距离为75 mm（下图B），狭窄区域前方的鼻咽部宽度为11 mm，狭窄区域最窄处（2.5 mm）偏离中心向左（下图C）。未发现其他解剖或病理异常。
↑ 术前的X线和CT图像。(A)头部侧位X光片显示鼻咽部位有一细长带状结构（黑色箭头）。(B)矢状位重建CT图像显示，一个细长的带状结构（黑色箭头）穿过鼻咽部。(C)横向重建CT图像显示，鼻咽部有一个狭窄的开口（绿色箭头），直径为2.5 mm，偏离中心向左。
猫侧卧时使用外径5.4 mm、长1.1 m的柔性纤维镜进行鼻咽内窥镜检查。术前使用布托啡诺（0.2 mg/kg，IV）、咪达唑仑（0.2 mg/kg，IV）和硫酸阿托品（0.02 mg/kg，IV）进行预处理。使用异丙酚（5 mg/kg，IV）诱导麻醉，并用1.2-1.8%的异氟醚维持麻醉。
内窥镜经口腔进入口咽尾部，然后在软腭背侧反折（下图A）。鼻咽镜检查证实鼻咽尾部有大量粘液积聚，并发现鼻咽狭窄，左角开口狭窄（下图B）。
↑ (A)逆行内窥镜检查时的透视图像。(B)鼻咽狭窄处的内窥镜图像。虚线表示构成鼻咽狭窄的膜结构。
根据上述检查结果，患者被诊断为鼻咽狭窄。
03 治疗
为解除狭窄，接受了球囊扩张手术。在内窥镜的引导下，将一根导丝通过内窥镜的工作通道，在内窥镜可视的情况下，以内窥镜在鼻咽部的后屈位推进狭窄开口。将一根0.035英寸的直导丝向喙侧推进，远端固定在鼻孔处。
将一根润滑良好的瓣膜成形术球囊扩张导管从鼻腔开口导入导丝上方，沿鼻腹管正行通过狭窄部位到达鼻咽部，直至整个充气部分超出狭窄部位。然后，在透视引导下用50%异己醇和50%生理盐水的混合物为球囊充气，维持2分钟，然后放气（下图CD）。此过程重复四次，以获得足够的气道直径（下图EF）。
↑ (C-D)球囊充气并维持（白色箭头）2分钟。(E)手术后，通过内窥镜重新评估狭窄区域。(F)内窥镜图像显示，整个手术完成后，狭窄病灶被撑开（黑色箭头），鼻咽腔变宽。
球囊扩张后，将猫置于背卧位。小心使用留置缝合线将软腭向口腔方向抽出，以方便进入鼻咽部狭窄处（下图G）。用剥离钳抓住球囊手术造成的撕裂部分并将其牵出，然后用电烧刀在其附着点处切除（下图H）。
↑ (G)留置缝合以暴露撕裂的瘢痕组织。(H)手术切除过程中，可见部分切除的组织（黑色箭头）。
术后检查发现鼻咽通道扩大，鼻咽部位有轻度粘膜出血。用棉花将0.4 mg/mL丝裂霉素C涂抹在切除组织区域5分钟，以抑制组织再生，然后用生理盐水冲洗。
切除组织的组织病理学检查显示上皮多灶性脱落（下图A）、轻度至轻度至中度数量的肥大细胞和嗜酸性粒细胞混杂在纤维结缔组织中以及水肿（下图B）。组织学诊断显示，患者患有慢性炎症性鼻炎，可能是过敏性鼻炎。
↑ 构成鼻咽部狭窄的切除组织的组织病理学。(A)观察到上皮多处脱落（黑色箭头）。(B)纤维结缔组织（星形），并混有肥大细胞（黑色箭头）。
麻醉后恢复顺利。为了降低因疤痕形成或继发感染导致再狭窄，术后两周内，使用了强的松（1 mg/kg，q24h）、强力霉素（10 mg/kg，q24h）和头孢氨苄（20 mg/kg，q12h）。
两周后，鼻咽部接受了第二次丝裂霉素C治疗。
04 预后
出院后，主人称猫的呼吸没有异常，活动也很正常。鼻咽部内窥镜检查显示，狭窄病灶的直径比扩张前更大，并伴有轻微炎症。为了减少复发疤痕，重复使用了丝裂霉素C，之后顺利出院，没有出现并发症。
最后一次丝裂霉素C治疗4周后，头颅侧位X光片和CT显示膜状结构消失（下图DE）。鼻咽部到口腔的通畅也得到了证实（下图E），狭窄部位也有所扩张（下图F）。
↑ (D)复查头部侧位片时，未发现鼻咽部的带状结构。(E)矢状位重建CT图像显示鼻咽到咽部通畅。(F)之前显示狭窄的鼻咽区域不再狭窄，通畅性得到确认。
在最后一次丝裂霉素C治疗12个月后，主人报告说猫没有出现与狭窄复发有关的症状。
05 讨论
鼻咽狭窄（Nasopharyngeal stenosis，NPS）是猫中比较少见的一种疾病，其特点是鼻咽部狭窄或堵塞，导致用鼻子呼吸困难[1,2]。其主要原因是疤痕组织的形成，但确切的根本原因尚不可知[3]。与鼻咽相关的慢性炎症或先天性畸形通常被怀疑是主要原因[1,4,5]。然而，猫在被收养时通常会表现出上呼吸道症状，因此很难确定NPS的病因。
治疗NPS的方法包括手术切除[4]、球囊扩张[1,3] 、粘膜前移瓣[6]或在该区域放置可扩张支架[7]。然而，这些方法会引起多种并发症，包括复发性狭窄、感染、腭部糜烂和口鼻瘘等[8]。
鼻咽手术后的瘢痕会导致NPS复发[1]。疤痕形成的原因是成纤维细胞增殖和胶原蛋白过多[9]。丝裂霉素C（Mitomycin C，MMC）是1956年发现的一种抗生素，它能抑制DNA复制、RNA和蛋白质合成，同时还能抑制成纤维细胞增殖[10]。基于这些特性，它被用于人类气道手术，以尽量减少疤痕的形成[11,12]。在兽医领域，曾使用球囊扩张和MMC联合治疗狗的复发性NPS[13]。
猫NPS的病因尚不完全清楚。在猫身上，包括病毒和细菌在内的传染源以及炎症因素都可能导致鼻咽疾病[14,15]。与病毒相关的鼻气管炎通常会出现严重的粘膜溃疡，并可能引发NPS[4,5,14]。在本研究中，猫入院时表现出上呼吸道症状。此外，在鼻腔分泌物样本中检测到猫杯状病毒和猫支原体，表明这些病原体可能是导致NPS发生的原因。
NPS的手术治疗始于1988年[4]。然而，单纯切除狭窄组织的复发率很高[5,17,20]。在本研究中，NPS病变位于软腭背侧和鼻咽尾部三分之一处，因此可以在球囊扩张后使用电烧切除撕裂和破损的组织，而无需额外的侵入性切口。
手术切除及MMC的应用可能有助于减少残留疤痕组织的体积[21]。球囊扩张是手术切除前的第一步，有助于确保气道直径足够大，并有助于区分正常鼻咽粘膜和构成狭窄的撕裂膜组织。在一项研究中，尽管尝试了包括支架植入在内的各种治疗方法，但仍成功地用球囊扩张和MMC组合治疗了一名复发性狭窄的犬。这项研究还包括在球囊扩张后清除剩余粘连组织的过程，这可能增强了MMC清除狭窄组织和减少复发的效果[13]。
MMC是一种抗肿瘤抗生素，其细胞效应包括破坏DNA碱基对、抑制RNA和蛋白质合成、抑制成纤维细胞增殖和诱导成纤维细胞凋亡[10,23]。在临床上，它于1963年首次用于翼状胬肉手术，并于20世纪90年代被重新发现，用于人类医学的眼科手术[10,24]。后来，在治疗气道狭窄的手术后局部使用MMC，在减少疤痕形成方面取得了成功[25]。然而，MMC再治疗的间隔时间或使用次数并未标准化。
一项关于人类喉气管狭窄的随机研究发现，与只使用一次MMC的患者相比，使用两次MMC的患者复发率较低[24]。一项利用大鼠模型进行的研究表明，这种抑制作用可持续约2-3周[26]。在另一项人体研究中，对患有难治性食道狭窄的儿童，每隔两周使用一次MMC，取得了成功的治疗效果[27]。一项病例报告称，通过一次球囊扩张和一次MMC治疗，成功治疗了患有复发性NPS的狗[13]。因此推测，在使用球囊扩张术扩大鼻咽部直径，然后清除狭窄组织后，每隔两周在局部应用两次MMC会减少疤痕的形成和再狭窄。
总之，既往还没有关于使用球囊扩张、手术切除和MMC应用相结合的方法成功治疗猫NPS的报道。在本病例中，医生尝试在球囊扩张后进行手术切除，并施用MMC以减少瘢痕、降低复发率并取得了满意疗效。对于薄膜性狭窄的患者来说，这种组合技术似乎是治疗猫NPS的一种微创而有效的方法。
文献来源：Kwak HH, Kim SM, Yu L, Kim JH, Woo HM. Case report: Combination technique of balloon dilation, membrane excision, and topical mitomycin C for the treatment of nasopharyngeal stenosis in a cat. Front Vet Sci. 2024 Oct 2;11:1452002.
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