01 扩张型心肌病的病因
1. 遗传原因
扩张型心肌病（DCM）的遗传基础在本系列的第一部分有所描述。大多数易患DCM的犬种的DCM被认为是由遗传因素引起的，但大多数DCM并非单基因疾病。
2. 导致DCM的营养原因
（1）无谷物或非传统饮食
最近，人们开始关注DCM与无谷物饮食或其他含有大量豌豆、马铃薯、扁豆或豆类的非传统饮食之间的关系，因此，对于出现DCM的犬，彻底了解其饮食史至关重要，因为纠正饮食可能会导致一些逆向重塑（图1）。有些犬可能缺乏牛磺酸，但仅靠补充牛磺酸可能无法纠正DCM。DCM通常非常晚期，左心室非常圆，室壁薄，收缩功能差。
（2）牛磺酸缺乏性DCM
一些犬种已被证明缺乏牛磺酸。与患有营养性DCM的猫不同，补充牛磺酸通常不能治愈疾病，但可以改善超声心动图结果。可能出现这种情况的犬种包括美国和英国可卡猎犬、金毛寻回猎犬和纽芬兰犬。与血浆相比，全血中的牛磺酸更有参考价值，但在大多数国家无法检测（而且价格昂贵）。牛磺酸补充剂价格低廉，对易感犬种不会造成伤害。
（3）左旋肉碱缺乏症（心肌）
曾有报告称，患有DCM的拳师犬心肌缺乏左旋肉碱。对于某些DCM（致心律失常性右室心肌病[ARVC]）的拳师犬，补充左旋肉碱可能有益。左旋肉碱治疗对ARVC常见的室性心律失常没有作用。
3. 导致DCM的其他原因
DCM可由心肌毒性引起，例如对蒽环类化疗药物多柔比星或表柔比星的毒性。心肌炎有可能导致终末期DCM，但慢性心肌炎很难确定病因。原发性心律失常（尤其是室上性心动过速）可导致继发性心动过速诱发性心肌病（TICM）。
02 DCM的临床表现
临床DCM的表现可分为两大类（表1）。
1. 表现为充血性心力衰竭（CHF）
- 典型的左侧充血性心衰（L-CHF），即肺水肿，会导致呼吸急促和呼吸困难。
- 有些狗也会出现右侧充血性心衰（R-CHF），腹水+/-胸腔积液。这种情况通常预后较差。
- 患有CHF的狗会出现与DCM相关的典型超声心动图改变。
2. 可能会出现心律失常
- 房颤很常见，通常心室反应速度不受控制，并伴有CHF（左侧和右侧）。易患心律失常的犬种体型较大，这意味着房颤可能发生在CHF之前，当心室反应速率不快时，房颤可能预示着狗患有临床前DCM（见本系列第1部分）。
- 室性心律失常在犬DCM中也很常见，但在某些犬种（如杜宾犬）中尤其常见。室性心律失常可能导致猝死或晕厥。如果在发现超声心动图变化之前就发现了这些心律失常，则可视为心律失常性心肌病。请注意，在杜宾犬中，即使超声心动图无改变，这种情况仍被视为DCM。
- 拳师犬（和一些英国斗牛犬）可能患有一种特殊形式的心肌病，称为ARVC。从组织病理学角度看，它与DCM不同，有明显的脂肪浸润，而其他致心律失常性心肌病可能会出现纤维脂肪浸润（特发性DCM可能会出现衰减的波浪状纤维）。拳师犬也可能出现典型的超声心动图形式的DCM，但这仍然是同一种病症，具有相似的遗传原因。组织学变化会影响整个心肌，而不仅仅是右心室。
03 临床DCM的诊断
1. 体格检查
出现CHF的狗通常会呼吸困难，在进行其他诊断检查之前需要轻柔地处理并稳定病情/进行治疗。前驱性心衰的体征包括粘膜苍白、毛细血管再充盈迟缓、外周脉搏微弱和心音平静。杂音或心律失常可能会出现，也可能不会出现。可能会出现微弱的舒张期奔马律。
【舒张期奔马律】：要识别舒张期奔马律（可听到第三[S3]和/或第四[S4]）心音，请将听诊器的喇叭口置于左心尖上方，并对胸壁施加最小压力。对于带有浮动隔膜的听诊器，最小的压力会放大低频音，如舒张期奔马律。高压则更适合听诊心脏杂音或肺部杂音。S3是心室的舒张早期充盈，如果左心房压力过高，左心室僵硬、顺应性差，或两者兼而有之，则可听到这种声音。这通常是犬DCM出现舒张期奔马律的原因。S4是与心房收缩相关的舒张晚期充盈，如果左心室松弛功能受损（DCM患者更可能出现这种情况），则可听到这种声音。
肺水肿时，可能会检测到吸气啰音，但不应依赖于其存在。有些狗会出现胸腔或腹腔积液。在R-CHF中，颈静脉可能胀大或出现阳性的肝颈回流。
【肝颈回流】：要确定腹水的原因是R-CHF，可在观察颈静脉的同时轻轻按压头侧腹部。按压后颈静脉可能会胀大或出现更明显的搏动。更多的静脉通过后腔静脉回流到右心房，意味着回流到心脏的颅腔血流量减少，这可以通过颈静脉（或更准确的中心静脉压力计）来识别。
2. 收缩压
低血压是一个令人担忧的问题，因为它表明心脏收缩功能不足以维持血压（称为心源性休克）。患有心源性休克的犬需要正性肌力支持，而不是通过静脉输液进一步增加血容量。胸腔超声检查需要排除胸腔积液。肺部超声检查可能会出现明显的B线，显示“湿肺”，这是非特异性的，但与心源性肺水肿相符。简单的心脏评估可显示左心扩张和运动减弱。
3. 超声心动图
超声心动图是诊断DCM的金标准，可显示以下典型变化（图2a-c）：
- 左心房和左心室扩张。右心房和右心室也可能受到影响。患有ARVC的狗（尤其是斗牛犬，拳师犬较少见）右心室可能会受到更严重的影响。
- 由于非补偿性偏心性肥厚和左心室扩张，左心室壁相对较薄。重塑也导致左心室腔更圆。
- 左心室收缩功能受损。
由于DCM是一种排除性诊断，因此超声心动图评估应排除其他可能导致类似表型的获得性或先天性心脏病。有些犬种可能同时患有肌瘤性二尖瓣病（MMVD）和DCM（如西班牙猎犬）。MMVD的收缩功能通常不会明显受损。
【左心房直径与左心室直径的关系】：超声心动图（右胸骨旁四腔长轴切面；舒张期）显示，在MMVD中，左心房通常比左心室扩张得更大，而在DCM中，左心室通常是扩张得更大的心腔。
二尖瓣反流在DCM中很常见，通常伴有轻度中心喷射（图2d）。与MMVD相反，由此产生的杂音通常较低。在患有DCM的老年犬中，可能同时存在MMVD，但MMVD和DCM的治疗方法类似。
4. 心电图
如果发现心律失常，则必须进行心电图诊断。建议获取六导联心电图，并将其打印或以数字方式存储，以记录和分析心律失常。多参数监护仪上的“实时”心电图和单导联心电图不利于进行复查或诊断。
（1）房颤
房颤在DCM中很常见（图3）。评估心室对房颤的反应（即心室率）非常重要。在患有CHF的犬中，心室率可能很快，因此在控制CHF的同时，还需要服用控制心室率的药物。
有可能出现明显的“单独”房颤，尤其是在巨型犬种（如爱尔兰猎狼犬、大丹犬）中，房颤可能先于超声心动图变化的发生。如果房颤的速度不快，则可能不需要控制心率（见第1部分）。值得注意的是，很难确定随后出现的收缩功能障碍是否是房颤导致的（即TICM），而不是说房颤是DCM的早期指标。
控制房颤犬的心率对于避免心肌功能障碍恶化至关重要。将房颤转回窦性心律很少适用，如果房颤是慢性的，或存在严重的结构性或功能性心脏病，也不太可能成功。房颤有可能导致猝死。
（2）室性心律失常
室性早搏（VPC）在DCM中很常见（图4和图5）。
复杂的室性心律失常包括室性心动过速的二联、三联或连续（图6）。血流动力学意义重大的室性心律失常需要及时诊断和治疗，因为它们可能危及生命。复杂的室性心动过速可能导致心脏性猝死，这可能是一些患有DCM犬的最初症状。
应进行Holter监测，以确定VPC的总数及其复杂程度，尤其是室性心动过速，因为检查时可能并不存在室性心动过速。作为DCM表型的一部分，室性心律失常风险较高的犬种应接受Holter监测，以评估是否需要服用抗心律失常药物。
（3）室上性早搏或室上性心动过速
随着心房舒张，心房早搏复律在仍处于窦性心律的犬中也很常见（图7）。它们可能预示着未来发生房颤的风险。对于出现持续性室上性心动过速（速度快，R-R间期规则）的犬，需要考虑TICM的可能性。
（4）其他异常QRS波群
一些患有心肌病的犬（尤其是拳师犬，有时也包括杜宾犬）可能会出现心室内传导障碍，如左束支传导阻滞（图8）。如果是窦性心律，则与之前的P波关联明显，因此不会被误认为是室性异搏。
5. 胸部放射线
放射线检查被认为是诊断L-CHF的金标准。出现呼吸困难的患者需要初步稳定（利尿剂）。典型的影像学特征包括全身性或主要左侧心脏肥大、肺静脉扩张和肺浸润，通常主要是肺门周围，严重程度从局部轻度间质性到全身肺泡型不等（图9）。
6. 临床病理学
DCM患者不必进行血液学和生物化学检查，但在开始CHF药物治疗之前，识别任何合并症并获得肾功能和电解质的基线是有用的。甲状腺功能减退在许多易患DCM的品种中很常见，可能导致心脏收缩功能受损。心脏生物标志物可能影响预后信息，尤其是心肌肌钙蛋白I（见第1部分）。
04 临床DCM的治疗
临床DCM的治疗旨在控制CHF和恶性心律失常，而不是试图逆转原发性心肌病。治疗旨在暂时提高患者的生活质量，然而，DCM的进展往往伴随着心肌功能的恶化，最终将导致患者病情恶化，大多数狗将因此死亡或被安乐死。
1. 出现CHF的狗
治疗DCM和CHF犬的常用药物和剂量见表2。
（1） 利尿剂
利尿剂是治疗CHF最重要的药物。呋塞米是一种利尿的袢利尿剂，会导致尿液滤液中的水分按比例流失，从而减少血管循环量。呋塞米有许多制剂可供选择，然而，在危及生命的肺水肿的紧急情况下，建议静脉注射。在R-CHF的情况下，由于口服生物利用度受损，静脉注射途径可能优于口服途径。
除了利尿作用外，呋塞米还可以作为静脉扩张剂，增加全身循环的容量，将血液从肺循环中转移出去。单次大剂量静脉注射呋塞米可能会导致心脏前负荷过度降低，进一步损害心输出量，应避免。一旦患者病情稳定，可能需要努力过渡使用其他利尿剂来控制充血。
托拉塞米是另一种强效的袢利尿剂，可以代替呋塞米。托拉塞米的效力是呋塞米的10-20倍，因此起始剂量通常是之前呋塞米剂量的5%-10%。与呋塞米相比，托拉塞米的作用时间更长，生物利用度更高。
- 何时从呋塞米切换到托拉塞米？
1）患者是否有R-CHF体征（如腹水）？它也可能有肠水肿，影响药物的吸收。托拉塞米的生物利用度比呋塞米更高、更可靠，因此可以考虑更换。将呋塞米的总日剂量（mg）除以10-20，作为托拉塞米的起始剂量（mg/天）。
2）查看呋塞米的每日总剂量——是否>8 mg/kg/24小时？患者是否仍有CHF的临床症状？狗可能对呋塞米有抗药性（特别是如果没有氮血症），所以考虑换用托拉塞米。必须密切监测肾功能和电解质（如在换药后的第2、7、14天）。
- 何时考虑在呋塞米（或托拉塞米）中添加氢氯噻嗪/阿米洛利？
1）如果患者有难治性CHF（通常R-CHF，如腹水），则可能对连续肾单位阻断有很好的反应，但需要在呋塞米（或托拉塞米）中添加噻嗪类利尿剂。氢氯噻嗪可与阿米洛利（如Co-阿米洛利、阿米洛利/氢氯噻嗪）一起使用，阿米洛利是另一种保钾利尿剂。在换药一周后，务必检查电解质和肾功能（尿素、肌酐）。
2）始终确保其他心脏药物和剂量得到优化，心律失常得到管理，以实现CHF的最佳控制。
（2）对抗CHF中的神经内分泌激活
螺内酯是一种弱利尿剂，其主要有益机制被认为是由于其醛固酮拮抗、保钾和抗纤维化心肌作用。它不能作为治疗CHF的唯一利尿剂。最近一项关于在患有CHF的杜宾犬中使用螺内酯的前瞻性研究表明，心脏性死亡的时间没有显著差异，但与安慰剂相比，房颤的发生率有所降低。
CHF显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的进一步抑制，特别是因为呋塞米会进一步刺激RAAS。长期以来，有证据支持在任何原因的犬CHF中使用血管紧张素转化酶抑制剂。没有研究评估血管紧张素转化酶抑制剂与匹莫本丹是否在DCM中具有可量化的益处。
序贯性肾单位阻断描述了一种治疗方案，其中包括一种以上的利尿剂在肾单位的不同位置起作用，具有协同作用。通常，这包括一个袢、保钾和噻嗪类利尿剂。这是一种有效的控制CHF的方法，不需要高剂量的单独利尿剂。
（3） 肌力药物
初次服用正性肌力药物的患者应开始服用匹莫本丹（如果在临床前阶段开始服用，则应继续服用），以改善心肌功能。除了其积极的变力作用外，匹莫本丹还可引起动脉扩张。正性肌力和动脉扩张的结合有利于增加每搏输出量，最终改善心输出量。匹莫苯丹的静脉制剂是可用的，尽管价格昂贵，口服给药在大约两小时内有效。
对于心源性休克的患者，多巴酚丁胺可以与其他标准疗法一起使用。多巴酚丁胺是一种直接的β1-肾上腺素能受体激动剂，作为正性肌力药物改善心输出量（在治疗剂量下，它也有轻微的β2-肾上腺素能激动剂活性）。
05 心律失常狗的治疗
常用抗心律失常药物的剂量如表3所示。
1. 患有房颤（合并或不合并CHF）的狗
左心房扩张可为房颤的发展创造有利的基质。管理DCM和房颤犬的心室反应率对于控制CHF至关重要。心动过速导致舒张充盈时间缩短，心输出量减少，心肌需氧量增加，加速临床恶化。同时患有CHF和房颤的狗的交感神经张力增加，心率控制的一个重要方面是CHF的适当管理。
在24小时内，平均心室反应率低于每分钟125次是房颤管理的目标。通过使用地尔硫卓和地高辛可以实现心率控制，当两者结合使用时，可以实现最佳的心率控制。地尔硫卓是一种钙通道阻滞剂，可减缓房室结传导。地高辛是迷走神经样的，也会减缓房室结的传导。
通常，地尔硫卓在口服后起效快，副作用小，治疗安全范围广，因此最初可以使用，然而，如果单独使用地尔硫卓不足以达到目标心率，可以从低剂量开始联合使用地高辛。开始服用地高辛后，应在7天后检查血清谷值（稳态）。
【地高辛的安全使用方法】：仅使用缓慢的口服，不能大量使用。务必在7天后检查血清水平，最好在谷值（服药后6-8小时）。目标为0.5-0.9 ng/mL，因为所需的迷走神经样作用在低血清浓度下存在。如果检测峰值水平（如服药后2小时），则应超过1.2 ng/mL。在计算地高辛的适当剂量时，如果动物无氮质血症或有低钾血症（可能是高剂量利尿剂），并且存在骨骼肌萎缩或低白蛋白血症，则表明其剂量低于“正常”剂量范围。估计瘦体重，根据记录的体重校正腹水或肥胖。如果狗变得食欲不振、有过度的肠鸣或胃肠道症状（如呕吐、腹泻），一定要提醒主人。排除地高辛毒性（通过检查血清水平）至关重要。
通过动态心电图（Holter监测仪）连续监测24小时平均心率是确定治疗效果的重要组成部分。平均心率低于125 bpm/24小时的狗的存活率有所提高。如果无法进行动态心电图监测，临床心率超过155 bpm表明平均心率超过140 bpm，使临床医生能够对可能受益于抗心律失常治疗的病例进行分层。
2. 血液动力学显著或危及生命的室性心律失常
室性心律失常是DCM犬的常见特征，猝死病例疑似由于心律失常。在紧急情况下，室性心律失常可能具有血流动力学意义，也可能在临床研究期间记录在纸质描记心电图或24小时动态心电图记录上。
识别恶性心律失常的特征，如导致心输出量崩溃或严重减少的阵发性或持续性室性心动过速、频繁的多形性VPC和紧密耦合的VPC（R on T现象和/或瞬时心率>260 bpm），都可能需要治疗。所有抗心律失常药物都应谨慎使用，只有在有指示的情况下才能使用，因为它们都有可能促心律失常。目前没有证据表明抗心律失常药物可以降低狗的猝死风险。
利多卡因是一种通过心肌钠通道阻断起作用的IB类抗心律失常药物，是最常用的静脉注射抗心律失常药。通过抑制异位病灶/回路，它可以帮助控制室性心律失常，使患者恢复窦性心律。美西律是一种口服抗心律失常药物，其作用与利多卡因相似，可能有利于门诊治疗对利多卡因反应良好的心律失常。
索他洛尔是一种III类钾通道阻滞剂，具有较弱的II类β受体阻滞剂特性（约为真正β受体阻滞剂效力的1/5），常用于室性心律失常的门诊治疗。建议使用连续24小时动态心电图来评估治疗效果，通常在开始治疗后三周或剂量改变后。由于室性心律失常的每日变化很大，通常使用85%的阈值来确认治疗的积极益处。
06 总结
患有临床DCM的狗的表现是可变的，通常会出现一些特定品种的趋势。体检和适当的诊断对于区分真正的DCM和可能受益于治疗的DCM至关重要。医疗管理是治疗的支柱，然而，DCM并不能被治愈，狗经常会死于该疾病。
参考文献：Crosland, A., Davis, W. and Dukes-McEwan, J. (2024), Canine dilated cardiomyopathy. Part 2: manifestations and treatment of clinical DCM. In Practice, 46: 524-535.