 | 品种：长须牧羊犬 |
| 年龄：9岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：前列腺旁囊肿 | |
01 主诉及病史
因发现尾腹部肿物就诊。
该肿块是主治兽医在例行检查时偶然发现的。超声证实肿块与前列腺有关。主人说它排出“带状”粪便，并伴有轻度胀气，但没有发现体重减轻、厌食、绞痛尿或大小便失禁。
02 检查
神志清楚、反应灵敏，生命体征正常。腹部触诊时发现尾腹部有一个大而坚实的肿块，无疼痛感。直肠检查时，在直肠右侧可触及一个坚实的肿块，伴有右侧会阴疝。
血生化显示轻度高血糖（6.3 mmol/L [3.3-6.1]）和轻度低磷血症（0.64 mmol/L [0.94-2.13]），其余生化结果均正常。全血细胞计数结果无异常。
腹部CT显示，肿块的两个叶由一个狭窄的峡部连接（下图）。肿块的两叶均与前列腺相接触，充满液体并带有矿化外壳。较大的一叶位于右腹膜尾部，直径11 cm，长16 cm，使膀胱向左侧移位。右侧输尿管的尾部也向背侧移位，并有轻微扩张。肿块的第二叶位于右侧会阴区，直径6.5 cm，长8.5 cm，使直肠向左侧移位。前列腺略微不对称且增大，高6.1 cm，长7.5 cm。腹股沟、骶骨或髂内侧淋巴结没有肿大。
↑ 非对比CT（矢状面）可见两个巨大的矿化前列腺旁囊肿（箭头）。注意连接两个囊肿的狭窄峡部（三角）。
根据这些结果，医生怀疑为前列腺旁囊肿。建议进行绝育手术、会阴疝修补术和前列腺旁囊肿切除术。
03 治疗
围手术期抗生素使用量为头孢唑啉（22 mg/kg，q90min）。术前将18号针头刺入会阴部前列腺旁囊肿，引流出100 mL含有矿化颗粒的浅黄色液体。在L6-7硬膜外腔注射吗啡（0.1 mg/kg）和布比卡因（0.5 mg/kg），进行硬膜外镇痛。在直肠内放置纱布棉签，并用3-0尼龙线在肛门口周围进行荷包缝合。放置一根8英尺长的硬质导尿管，以便识别尿道。
背卧位，从剑突到耻骨做一个中线切口。发现腹部明显胀大，尾腹部有一个矿化的占位性囊性肿块，使膀胱向腹侧移位（下图）。该肿块与前列腺有关，前列腺也增大了。肿块上有明显的血管和网膜粘连。使用双极血管封堵器烧灼和剥离粘连，并移动前列腺旁囊肿。在完全切除囊肿之前，在囊肿上做了一个刺入式切口，以引流囊肿内的液体。
右侧输尿管的尾部与肿块缠绕在一起，无法在不造成损伤的情况下进行分离。因此在输尿管进入肿块处对其进行横断，在膀胱背侧做一个刺入式切口，然后插入右侧输尿管断端。在膀胱内做一个2 cm的全层切口，以暴露粘膜表面。使用4-0缝线将右输尿管与膀胱粘膜部分缝合。使用4-0缝线将输尿管和膀胱的浆膜缝合。膀胱切口用4-0缝线进行双层缝合（粘膜/粘膜下层和肌层/浆膜），缝合方式为简单连续缝合。
在前列腺腹侧进行活检，然后使用3-0缝线简单间断缝合伤口。然后在该区域包裹大网膜。缝合前用0.9%氯化钠彻底清洗腹部。用2-0缝线简单连续缝合腹白线，用3-0缝线简单连续缝合皮下层，用4-0缝线缝合皮肤。
然后调整成俯卧位，并对会阴部进行无菌准备。在尾部附近的右侧会阴部做一个垂直皮肤切口。将尾侧前列腺旁囊肿尽可能切除（下图）。
从骶骨上分离出内钝肌，并切除插入肌腱。将内钝肌旋转作为皮瓣基底，以增强会阴疝成形术。在尾骨背侧至肛门外括约肌、尾骨侧面至内闭孔肌以及内闭孔肌腹侧至肛门外括约肌之间预置2-0缝线。在收紧疝缝线之前，先将疝出的脂肪切除。使用3-0缝线缝合皮下层，使用4-0缝线缝合皮肤。术后拆除荷包缝线，放置6Fr Foley导管并将其连接到封闭式导尿系统。
组织病理学确诊为伴有广泛钙化的前列腺旁囊肿。囊壁由致密的成熟纤维组织组成，内含多个大的骨化病灶。囊壁外侧含有不同数量的血管丰富的纤维脂肪组织和平滑肌。在一个切片中发现了囊壁有弥漫性凝固性坏死。前列腺活检结果显示为多灶性慢性活动性间质性前列腺炎，以及良性前列腺增生。两份样本中均未发现感染或肿瘤迹象。
04 预后
从麻醉中顺利恢复，术后排尿正常。在过渡到口服药物（曲马多4 mg/kg q12h、阿莫西林克拉维酸28 mg/kg q12h、恩诺沙星8 mg/kg q24h和乳果糖5 mL q12h）之前，通过吗啡恒速输注镇痛。
术后48小时，出院并开始长期食用低残渣高蛋白饮食。
术后2周，未发现绞窄尿或排便困难。但出现了轻度尿失禁，因此开始服用苯丙醇胺（1.7 mg/kg PO q12h），后来由于服用较高剂量时出现腹泻，剂量降至0.7 mg/kg q24h。
术后4周，进行了常规绝育手术。
术后16个月，因左侧会阴疝和尿路感染再次就诊。尿培养分离出一种支原体。对会阴疝进行了手术修复。在会阴左外侧做一个垂直皮肤切口。用镊子和生理盐水浸泡的海绵缩小疝气。使用内闭孔肌皮瓣进行疝成形术，方法与初次手术类似。术后两周肿胀极小。建议长期使用乳果糖以降低复发风险。
第二次疝修补术后13个月，因出现急性会阴部肿胀和绞痛就诊。检查发现双侧会阴肿胀，右侧更严重。超声发现膀胱被夹在右侧会阴疝中。建议进行膀胱固定术和结肠固定术。常规中线入腹，没有发现前列腺旁囊肿复发迹象。肝脏质地正常，实质内有零星的苍白斑点，对右肝叶进行了活检。对结肠进行了轻柔牵引，并在远端降结肠和左腹壁上用缝线进行了结肠固定术。对膀胱和右腹壁进行膀胱固定术。术后恢复顺利。术后2周出现轻度血尿和尿失禁，持续服用苯丙醇胺（0.7 mg/kg q24h）。肝脏活检的病理学结果没有发现异常。
首次手术后4年，因肾功能衰竭而被安乐死。
05 讨论
前列腺疾病在中老年犬中比较常见[1-3]。最常见的前列腺疾病包括良性前列腺增生、前列腺炎、前列腺囊肿和肿瘤[1-3]。前列腺囊肿可分为位于前列腺实质内的潴留性囊肿和前列腺旁囊肿，前列腺旁囊肿位于前列腺实质外，通过梗阻或粘连与前列腺相连[1,4-6]。
前列腺旁囊肿并不常见，其确切来源尚不确定，但多见于中老年未绝育公犬[6,7]。有人认为，它们可能与雄性子宫残余有关，或者是前列腺管阻塞导致前列腺液积聚所致[1,4,6,8]。不同前列腺疾病引起的临床表现往往难以区分，可能包括胀痛、绞痛尿、血尿和前列腺分泌物[1-3,5,9]。由于肿大的前列腺压迫直肠，还可能出现带状粪便[1,2]。
前列腺旁囊肿可以长到相当大，腹部触诊时可发现[1,5,8,9]。前列腺旁囊肿有一个坚韧的纤维胶原囊，可以发生矿化[1,4-6,8,10-12]。以前认为矿化很少见，但 有研究表明，矿化可能比以前认为的更为常见[3-6,8]。
早期文献认为，前列腺旁囊肿由于经常累及输尿管和膀胱颈，预后较差[13]。会阴疝使该前列腺囊肿进一步复杂化。会阴疝可继发于排尿困难、绞痛尿或前列腺疾病[14]。
前列腺旁囊肿多见于雄性犬，但激素的影响与前列腺旁囊肿的发生并无关联，也有报道称绝育犬也会发生前列腺旁囊肿[7,15]。然而，在本病例中，由于同时存在前列腺肥大和会阴部疝气，因此建议进行绝育。绝育可降低会阴疝的复发率，并缩小前列腺体积[7]。
会阴疝的发生是由于骨盆膈肌和筋膜的分离导致腹腔内脏和脂肪向尾部移位进入会阴[16]。会阴疝多为单侧，通常发生在右侧[12]。会阴疝在雌性犬中很少见，更常见于未绝育的雄性犬[12,16]。因此，人们认为性腺激素失衡可能是一个诱因[12,16]。
前列腺和前列腺旁囊肿所表达的松弛素可能会导致局部结缔组织变弱，从而导致会阴疝的形成[17,18]。患有会阴疝的犬通常同时患有前列腺肥大和前列腺旁囊肿，因此它们可能是导致疝形成的一个因素[2,16,18]。以前曾有报道称，患有前列腺旁囊肿的犬会出现会阴和腹股沟疝[4,6,7,12]。
在本病例中，前列腺旁囊肿和随后的张力性排便很可能导致了会阴疝的发生。据报道，会阴疝成形术后的复发率高达27.4%[19]。常见的并发症包括感染、开裂、直肠脱垂和大便失禁[14,19]。本病例采用了结肠固定术和膀胱固定术，以降低直肠脱垂和膀胱嵌顿复发的风险[20-22]。膀胱嵌顿是会阴疝的紧急并发症，18%到29%的犬会出现这种情况[18,20,21]。膀胱嵌顿不太可能与之前的膀胱旁囊肿直接相关，因为囊肿已在两年多前切除，而且没有证据表明囊肿复发。
在本病例中，虽然没有发现其他血常规异常，包括肌酐、磷和钾升高，但该犬因膀胱嵌顿而导致肌酐升高[14]。关于结肠固定术、膀胱固定术是否能降低会阴疝的复发率，文献中还存在争议[20-23]。在本病例中，第一次手术时并未进行这些手术，但会阴疝复发，随后成功进行了结肠固定术和膀胱固定术。
总之，本病例是首例手术切除前列腺旁囊肿并同时进行输尿管膀胱缝合术的病例。尽管局部结构受累，手术仍可为巨大的前列腺旁囊肿病例带来有利的预后。据作者所知，这是完全切除前列腺旁囊肿后随访时间最长（>4年）的病例报告。
文献来源：Moses WB, Tipler AE. Surgical excision and omentalisation of mineralised paraprostatic cysts with concurrent ureteroneocystostomy and perineal herniorrhaphy in a 9-year-old male entire Bearded Collie. Aust Vet J. 2024 Oct 25.
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