 | 品种：穴兔 |
| 年龄：6岁 | |
| 性别：雌 | |
| 诊断：鼻石症 | |
01 主诉及病史
因2年的慢性阻塞性鼻炎病史而被转诊。
饲养方式适当，环境中没有刺激呼吸道的物质（如灰尘、杉木/松木垫料、气溶胶、香水、烟雾）。根据细菌培养和抗菌药敏测试结果进行了多次抗菌治疗，但临床症状并未得到持续改善。
在过去的6个月中，呼吸窘迫症状逐渐加重。3个月前，CT发现右侧鼻腔和鼻咽部有两个矿物质密度的阻塞性结构（下图）。一个直径为3 mm的病灶位于鼻腔右侧喙突区，一个直径为6 mm的病灶位于鼻咽部。鼻腔的大部分区域都被液性物质占据。
02 检查
体格检查时，出现严重的吸气阻塞性窘迫，左鼻孔明显外翻，双侧流脓鼻涕。表现出明显的腹胀，很可能是胃扩张所致。
轻度贫血，血红蛋白降低（99 g/L [105-158]），淋巴细胞比率升高（1.42:1 [比率大于1:1提示炎症]），单核细胞增多（1.38×10^3/μL [0-0.8]），符合慢性炎症。边缘性嗜碱性粒细胞增多（0.74×10^3/μL [0-0.7]）。血生化无异常。
腹部X光显示有食道积气迹象（胃、小肠和盲肠中度膨胀并伴有气体），胸部X光检查未见异常。鼻腔分泌物的细胞学检查显示有活化的异性嗜酸性粒细胞、退化的巨噬细胞和少量球菌，符合慢性细菌性化脓性鼻炎的特征。
03 治疗
计划进行鼻背造口术，以切除喙突病灶，明确慢性鼻炎的根本原因，并改善呼吸。由于鼻咽部病变的位置使手术难以进入，麻醉风险很高，因此不考虑切除鼻咽部病变。
麻醉前肌注右美托咪定（0.08 mg/kg）和氯胺酮（5 mg/kg），静脉注射丙泊酚（4 mg/kg），并根据诱导效果调整剂量。使用喉罩（v-gel，R2尺寸）确保气道控制，并在100%氧气中使用异氟醚维持麻醉。镇痛采用恒速输注芬太尼（1.25μg/kg/h）、利多卡因（1 mg/kg/h）和氯胺酮（0.12 mg/kg/h）。
做背中线皮肤切口。然后抬高鼻腔骨膜，之后使用高速锉刀和小型弧形Lempert骨钻在右鼻骨上开出一个5 mm长的骨窗。对鼻腔进行清创后，清除了脓性物质，并从右侧喙突鼻腔取出了3 mm大小的病灶（下图）。
↑ 右侧鼻腔内3 mm鼻石手术取出后的照片。
进行了鼻粘膜活检。然后将1.3 mm硬质内窥镜从鼻骨上开出的窗口插入，以评估鼻腔，结果发现粘膜普遍充血。术后右鼻骨窗口保持开放。矿化病灶被送去进行红外分光光度分析和组织学检查。鼻粘膜活检组织学检查已提交，但由于经费有限，没有进行细菌培养。
根据红外线分光光度分析，结石的成分为100%的碳酸钙。病变组织病理学检查和鼻粘膜活检结果显示，鼻腔结石伴有细菌定植和中度慢性淋巴细胞性鼻炎（下图）。
↑ 鼻结石的显微照片。鼻结石由矿物质和坏死性物质的凝结物组成。
04 预后
术后即时护理包括静脉输液（乳酸林格氏液，5 mL/kg/h）、美洛昔康（1 mg/kg，皮下注射，q12h）、复方新诺明（30 mg/kg，口服，q12h）和注射器喂食。术后立即维持恒速输注芬太尼（1.25μg/kg/h）、利多卡因（1 mg/kg/h）和氯胺酮（0.12 mg/kg/h）。随后使用吗啡（1 mg/kg，皮下注射，q4h）镇痛。
术后12小时，就能自行进食。但脓性鼻涕和阻塞性呼吸困难仍然存在。
术后2天出院，服用美洛昔康（1 mg/kg，PO，q12h，共5天）和复方新诺明（30 mg/kg，PO，q12h，共2周）。使用0.5%洗必泰对鼻腔造口部位进行局部护理。
术后2周，开始使用布地奈德雾化（1 mg/2 mL，q12h），试图控制鼻腔炎症。由于主人拒绝了后续预约，只能通过电话了解最新情况。
术后4周，症状轻度复发，鼻造口处逐渐闭合。在鼻造口处开始盐水雾化（q12h，持续10-15分钟）和眼用地塞米松（q12h，一滴）。
术后7周，鼻腔分泌物有所改善，但阻塞性呼吸困难复发，鼻造口术部位闭合。建议在麻醉下重新开放鼻造口，并考虑使用全身糖皮质激素。然而兔子出现了厌食，在被送回医院之前就在家里去世了。未进行尸检。
05 讨论
鼻石症（Rhinolithiasis）是一种罕见的疾病，其特征是位于鼻腔内的矿化病变，由外源性或内源性鼻内病灶逐渐钙化所致[1-4]。这种病变在猫、狗、鸟和人类中均有描述[1,2,4-6]。在兔子身上，仅有两例死后偶然发现的病例，因为兔子在发病时没有表现出呼吸系统的临床症状[7]。
上呼吸道疾病在兔子中很常见，最常见的是与细菌感染（特别是多杀巴氏杆菌）有关，细菌感染通常对抗菌治疗有反应。其他原因，如牙科疾病、肿瘤和异物，也有记录[9-12]。
之前有报道称，2只兔子有反复出现鼻分泌物的病史，其中一只兔子的鼻结石与支气管结石和产草酸真菌有关。两只兔子的组织病理学诊断为慢性化脓性鼻炎[7]。除此之外，作者还看了几例兔子患有慢性上呼吸道症状，在CT扫描上有矿化病变，提示有鼻结石。
鼻结石在人类中通常是无症状的，在患有鼻结石的猫中没有观察到临床症状[5]。然而，当出现症状时，人类的主要症状通常是鼻塞和脓性鼻腔分泌物，最常见的是单侧[1,3,14-16]，与这只兔子的情况相似。
在狗身上还描述了导致呼吸困难和鼻腔分泌物的双侧阻塞性上呼吸道症状[4]。人类症状的持续时间通常为数月至数年（2个月至11年）[1]。在狗中，症状持续了几个月，在这只兔子中持续了2年[4]。
淋巴浆细胞浸润通常被认为提示小动物患有慢性鼻炎[24]。虽然可能涉及感染性病因，但它们通常被归类为猫的“猫慢性鼻窦炎”或狗的“犬特发性慢性鼻炎”。这些与慢性粘液或粘液脓性鼻腔分泌物有关，通常是双侧的，在体检中缺乏具体发现。
诊断测试通常会显示非特异性的发现，如粘膜炎和粘液分泌增加，如本文所述的兔子[24-26]。在鼻腔分泌物的细胞学检查中，通常观察到中性粒细胞或细菌混合炎症，鼻粘膜活检通常显示中性粒细胞或者淋巴浆细胞炎症，可能伴有继发性细菌感染[1,25]。尽管这只兔子的发现是一致的，但炎症被归类为淋巴细胞性炎症，而不是淋巴浆细胞性炎症。
管理通常包括加湿鼻腔以促进引流，清除环境中的刺激物，治疗继发性细菌感染，控制炎症，以及——如果其他选择失败了——鼻甲切除术和额窦消融术[26]。全身性和吸入性糖皮质激素以及免疫抑制药物已被建议用于治疗炎症；然而，反应往往很差，这可能会使动物容易受到二次感染[25,26]。
在兔子中，糖皮质激素的使用是一个常见的问题，因为该物种被认为对类固醇的强效免疫抑制活性具有更高的敏感性。然而，最近的一项研究未能检测到短期地塞米松治疗的不良临床症状[27]。对于这只兔子，进行了盐水雾化加湿、治疗继发性细菌感染和吸入糖皮质激素。不幸的是，这只兔子尚未来得及服用糖皮质激素就死了。
基于这一病例，建议临床医生在鉴别诊断患有慢性阻塞性鼻炎、鼻分泌物和抗菌治疗失败的兔子时，应考虑鼻结石和慢性淋巴细胞性鼻炎，尤其是单侧症状。应考虑使用CT和鼻镜活检来探索这些可能性。
文献来源：Chassang L, Vallefuoco R, Huynh M. Calcium carbonate rhinolithiasis associated with chronic lymphocytic rhinitis in a pet rabbit (Oryctolagus cuniculus). Can Vet J. 2024 Aug;65(8):775-780.
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