 | 品种：标准贵宾犬 |
| 年龄：3岁 | |
| 性别：雄 | |
| 诊断：右心室动脉瘤 | |
01 主诉及病史
3天前开始呕吐、厌食和嗜睡。1天前呕吐黄色胆汁。
无异物摄入史。当地医院腹部X光片未见异常。接受皮下液体和单剂量马罗吡坦（1 mg/kg）治疗后出院。临床症状有所改善，吃了少量食物，没有呕吐，但仍然昏昏欲睡。
第2天，出现了呼吸困难，中性粒细胞（14.7 k/μL）、ALT（327 U/L）和ALP（232 U/L）升高以及低氯血症（106 mmol/L）。犬胰脂肪酶免疫反应试验阴性。胸部和腹部X光片显示心脏轮廓增大，心包囊内存在未知的软组织结构，遂转诊。
02 检查
体重21.5公斤。该犬反应灵敏，但有间歇性心动过速（120-180 bpm）和呼吸急促，呼吸努力轻度增加，腹部两侧肺和心音低沉。粘膜呈粉红色，湿润，毛细血管再充盈时间<2秒。
轻度白细胞增多（21.3×10^3/μL [4.5-16]）。ALT（351 U/L [0-100]）和ALP（209 U/L [0-96]）升高，肌酐（0.7 mg/dL [0.8-1.6]）和总蛋白（5.4 g/dL [5.5-7.5]）降低。轻度低白蛋白血症（2.5 g/dL [2.9-3.8]）、低钠血症（140 mEq/L [149-158]）和低氯血症（104 mEq/L [112-119]）。
胸部和腹部的对比CT显示，存在一个大的腹侧膈肌缺损，肝脏和胆囊疝入心包（下图），与腹膜心包膈疝（PPDH）一致。疝出的肝脏增大，肝脏和胆囊没有增强对比，表明组织无法存活。心脏轮廓移位，但大小正常。中度前腹部淋巴结肿大和轻度双侧胸腔积液。建议进行剖腹探查术。
↑（A）冠状面视图，显示肝脏（星形）和胆囊（加号）疝入心包。三角表示心包。（B）胸腔内肝脏（星形）的横断面图。肝脏没有增强对比。（C）矢状面视图，显示由于横膈膜缺陷导致的腹腔和胸腔之间的连通（箭头）。
03 手术
预先服用美沙酮（0.3 mg/kg，IV），用咪达唑仑（0.2 mg/kg，IV）和丙泊酚（2 mg/kg，IV）诱导，并用12号气管插管。在氧气中吸入异氟烷维持麻醉。诱导时给予马罗吡坦（1 mg/kg，IV）。在整个手术过程中持续输注芬太尼（0.2 μg/kg/分）。术前30分钟静脉注射头孢唑林（22 mg/kg），围手术期每90分钟重复一次。
剖腹探查证实右腹PPDH。方形肝叶和胆囊位于心包内，胆囊与右心室接触。突出的肝脏呈深红色，易碎，很容易与非突出的肝组织区分开来。胆囊坚硬、肿胀，胆囊壁部分破溃。还观察到广泛的肠系膜和门静脉淋巴结肿大，可能继发于局部肝脏炎症。将疝出的肝叶和胆囊切除。
切除胆囊和肝叶后，右心室上发现2处病变（直径分别约0.5和1.5 cm）。每次收缩时，囊肿样病变都充满了血液，并被一层薄薄的组织覆盖，疑似为右心室动脉瘤（下图）。由于动脉瘤在整个手术过程中体积增大，因此决定对动脉瘤进行矫正，以降低未来破裂的风险。通过尾部正中胸骨切开术延长腹部手术切口，以充分暴露视野。
↑ 右心室动脉瘤视图。箭头A表示较大的动脉瘤（直径约1.5厘米），箭头B表示较小的动脉瘤，直径约0.5厘米。
在动脉瘤周围放置两条3-0钱包状缝线，以实现缩小。第一条缝线被有意放置在环绕两个动脉瘤的心室壁较厚的区域。这是为了避免靠近动脉瘤的薄弱组织，并避免在缝合该组织时出现潜在的并发症（如撕裂）。
收紧并固定钱包线，使动脉瘤内陷。然而，该动脉瘤无法完全内陷。在两个动脉瘤周围放置了第二条钱包状缝线，可以让两个动脉瘤完全内陷。使用无菌棉签在收紧缝线的同时使组织内陷。在放置第二条缝合线后，动脉瘤成功内陷，较厚的心室壁被拉到一起。
将心包瓣推进动脉瘤闭合处，并用4-0缝线以连续模式缝合到右心室（下图）。放置MILA胸廓造口管并用2-0缝线固定在胸壁外。放置了一根10 Fr鼻胃管，并用3-0缝线固定。正中胸骨切开部位用18G钢丝闭合，软组织常规闭合。腹部常规闭合。将0.4 mL/kg布比卡因脂质体注射混悬液通过肌肉注射进行局部镇痛。放置了导尿管。
↑ 右心室动脉瘤修复手术图示。黑线代表心包，红线代表心脏，黄圈代表2个动脉瘤。环绕动脉瘤的绿色虚线表示放置在右心室较厚部分的第一条缝线。紫色虚线表示放置在两个动脉瘤周围和内陷的较薄组织中的第二条缝线。心包瓣抬高以覆盖右心室动脉瘤，并用简单的连续间断缝合线（蓝线）固定在右心室壁上。
04 预后
术后在重症监护室4天，以每小时2-8 mL/kg的速率静脉注射等渗晶体液，鼻导管以3 L/min给氧。芬太尼恒速输注为3 μg/kg/h，持续4天；氯胺酮为0.2 mg/kg/h，持续1天，然后为0.1 mg/kg/h，维持1天；胃复安为1 mg/kg/h，持续3天；头孢唑林为22 mg/kg，IV，q8h，术后立即开始。术后心电图显示窦性心律，心率在70-90次/分之间。心脏周围有少量液体。
术后3天，出现室性心律失常，超声心动图发现一处肿块，与内陷和心包瓣放置手术一致（下图）。还发现了局灶性右心室收缩功能障碍、左心室收缩功能障碍和轻度左心室扩张。局灶性右心室收缩功能障碍被怀疑是继发于动脉瘤和/或手术。为了减少左心室扩张后的后负荷，每12小时口服0.3 mg/kg依那普利。室性心律失常在24小时内消失，无需抗心律失常干预。
↑ 术后3天，星号显示动脉瘤内陷和心包瓣放置引起的右心室肿块效应，与最近的手术一致。白色箭头表示右心室。
术后4天，出院，并服用卡洛芬（2.2 mg/kg，PO，q12h）、曲马多（6 mg/kg，PO，q8h）、加巴喷丁（10 mg/kg，PO，q8h）和依那普利。
出院后5天，由于舔舐切口，后胸部和前腹部切口裂开，感染了耐甲氧西林的假中间葡萄球菌，对恩诺沙星敏感。持续的伤口管理使伤口逐渐愈合。恩诺沙星共持续4周。
术后3周，依那普利剂量降至0.2 mg/kg，PO，q12h。
术后3个月，超声心动图显示右心室具有足够的形状和大小，之前怀疑的动脉瘤区域没有被发现（下图）。停用依那普利，建议每年进行超声心动图检查以监测右心室完整性。
↑ 术后3个月，白色箭头表示右心室及其正常结构和解剖结构，没有右心室动脉瘤。
05 讨论
典型的动脉瘤被描述为由于血管壁固有的结构弱点导致的血管异常扩张[1]。虽然动脉瘤可能发生在静脉中，但它们更常见于动脉[1]。这种类型的动脉瘤应与室壁瘤区分开来，室壁瘤描述的是随着每次收缩而向外凸出的室壁凸出[2]。
在人类中，这种缺陷可能是由心肌缺血、创伤、心肌炎或心肌病引起的，也可能是先天性的[3-5]。在兽医学中，也有报道称与心脏相关的动脉瘤，如右心耳动脉瘤。先天性病例是由心房壁发育不良引起的，但获得性动脉瘤的发展机制尚不清楚[6]。
动脉瘤是一种罕见的心血管疾病，大多数动脉瘤发生在左心室[7]。右心室动脉瘤非常罕见，人类医学中仅报告了20例，通常与先天性心脏异常有关[8,9]。人类右心室动脉瘤发病率低可能是由于与左心室压力较高相比，右心室内压力较低[10]。
右心室动脉瘤发生在患有致心律失常性右心室心肌病的个体中。右心室动脉瘤在狗中不太常见，但据报道，在MRI上可见致心律失常性右心室心肌病的拳师犬中也有发生[11]。
心室动脉瘤可能无症状或引起非特异性症状，如心律失常、呼吸困难、心悸，甚至猝死[12,13]。隐匿性动脉瘤通常在常规成像中偶然发现。既往也报告了类似的发现，在接受胸部CT的狗身上发现了右心耳动脉瘤，原因与心脏问题无关[6]。
早期发现至关重要，因为动脉瘤会随着时间的推移而增大，最终破裂。兽医对这种疾病知之甚少，目前还没有关于狗和猫右心室动脉瘤患病率和管理的报告。一例右心室动脉瘤被描述为鸽子的尸检发现[14]。
目前，由于罕见，没有针对狗的右心室动脉瘤矫正的具体指南。治疗主要基于左心室动脉瘤修复和管理报告中的信息。针对这种疾病的药物治疗和手术管理已经在人类身上进行了描述，并根据临床表现、疾病范围和并发症进行了研究[12]。室壁瘤，如果无症状，可以用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂进行药物治疗[19]。
然而，由于药物治疗并不总是对大（直径>3 cm）心室动脉瘤有效，因此可以进行手术干预。对于有心律失常或动脉瘤扩张症状的患者，应考虑手术[2]。手术治疗包括切除和冠状动脉旁路移植术、动脉瘤切除术和心室线性修复或补片重建[20-22]。在没有手术干预的情况下，动脉瘤破裂的风险每年为1.2%。因此，仔细权衡无症状和健康患者手术的益处和风险非常重要[12]。
在本病例中，放置了2层缝线，并辅以心包瓣，以治疗2个中等大小的动脉瘤。还需要考虑动脉瘤囊的术中可视化，动脉瘤囊非常薄，在手术过程中逐渐增大。怀疑心室动脉瘤大小的任何进一步增加都会使狗面临动脉瘤破裂和猝死的风险。
解决室壁瘤修复的其他潜在手术选择可能是张力纱布缝合线或合成/生物材料移植。纱布缝合线通过在缝合线上安装吸收垫将张力分布在更宽的区域[23]。然而，在手术过程中，患者所在医院没有这些专用缝合线。
总之，本病例表明右心室动脉瘤是小动物PPDH的一种罕见发现和潜在并发症，由于缺乏临床症状，可能无法识别。在这种情况下，右心室动脉瘤的手术治疗在不影响生活质量的情况下取得了良好的临床效果。根据这一病例报告，目前尚不清楚是否应考虑对无症状动物进行手术干预，还是应首先尝试医疗管理。如果建议进行医疗管理，则应考虑连续超声心动图，以密切监测动脉瘤的大小。需要进一步的研究来确定出现室壁瘤的动物的适当治疗方案。
文献来源：Fracka AB, Sharma S, Baumwart R, Owen TJ. Peritoneal pericardial diaphragmatic hernia with an incidental finding of suspected right ventricular wall aneurysms in a dog. Can Vet J. 2024 Oct;65(10):1019-1027.
参考文献
1.Salameh MJ, Black JH, Ratchford EV. Thoracic aortic aneurysm. Vasc Med. 2018;23:573–578.
2.Sattar Y, Alraies MC. Ventricular Aneurysm. Treasure Island, Florida: StatPearls Publishing; 2022. [Last accessed July 30, 2024].
3.Friedman BM, Dunn MI. Postinfarction ventricular aneurysms. Clin Cardiol. 1995;18:505–511.
4.Inoue S, Murakami Y, Shimada T, Inoue A, Maruyama R. Right ventricular aneurysm caused by acute myocarditis. Can J Cardiol. 2000;16:1025–1028.
5.Ohlow MA, von Korn H, Lauer B. Characteristics and outcome of congenital left ventricular aneurysm and diverticulum: Analysis of 809 cases published since 1816. Int J Cardiol. 2015;185:34–45.
6.Costa A, Cordella A, Caldin M, Bertolini G. Right auricle aneurysm in dogs can be detected with multidetector-row CT and presents with varying morphology. Vet Radiol Ultras. 2023;64:28–35.
7.Jeserich M, Merkle N, Göbel H, Heilmann C, Beyersdorf F. Congenital left ventricular apical aneurysm or diverticulum mimicking infarct aneurysm and a right ventricular diverticulum in an adult. Clin Res Cardiol. 2006;95:373–378.
8.Voter AF, Kanne JP, Kuner AD, Gettle LM. Incidental discovery of a rare right ventricular aneurysm. Radiol Case Rep. 2021;16:704–706.
9.Miller KK, Giuffre RM, Kellner B, Disler D. Congenital right ventricular diverticulum in association with disseminated neonatal hemangiomatosis. Can J Cardiol. 2003;19:303–305.
10.Ghadimi K. Right ventricular aneurysmal formation: The right (La) place at the right time. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020;34:1380–1381.
11.Baumwart RD, Meurs KM, Raman SV. Magnetic resonance imaging of right ventricular morphology and function in boxer dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2009;23:271–274.
12.Ohlow Congenital left ventricular aneurysms and diverticula: an entity in search of an identity. J Geriatr Cardiol. 2017;14:750–762.
13.Frances C, Romero A, Grady D. Left ventricular pseudoaneurysm. J Am Coll Cardiol. 1998;32:557–561.
14.Gal AF, Tăbăran F, Taulescu M, Cătoi C. The first description of a congenital right ventricular cardiac aneurysm in a pigeon (Columba livia domestica, Cluj blue tumbler pigeon) Avian Dis. 2012;56:778–780.
15.Krasemann T, Gehrmann J, Fenge H, Debus V, Loeser H, Vogt J. Ventricular aneurysm or diverticulum? Clinical differential diagnosis. Pediatr Cardiol. 2001;22:409–411.
16.Hamaoka K, Onaka M, Tanaka T, Onouchi Z. Congenital ventricular aneurysm and diverticulum in children. Pediatr Cardiol. 1987;8:169–175.
17.Treistman B, Cooley DA, Lufschanowski R, Leachman RD. Diverticulum or aneurysm of left ventricle. Am J Cardiol. 1973;32:119–123.
18.Mayer K, Candinas R, Radounislis C, Jenni R. Congenital left ventricular aneurysms and diverticula: Clinical findings, diagnosis and course. Schweiz Med Wochenschr. 129:1249–1256. 199.
19.Sui Y, Teng S, Qian J, Zhao Z, Zhang Q, Wu Y. Treatment outcomes and therapeutic evaluations of patients with left ventricular aneurysm. J Int Med Res. 2019;47:244–251.
20.Wang X, He X, Mei Y, et al. Early results after surgical treatment of left ventricular aneurysm. J Cardiothorac Surg. 2012;7:126.
21.Jatene AD. Left ventricular aneurysmectomy: Resection or reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;89:321–331.
22.Lundblad R, Abdelnoor M, Svennevig JL. Surgery for left ventricular aneurysm: Early and late survival after simple linear repair and endoventricular patch plasty. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:449–456.