01 定义/概述
- 至少持续3周的慢性或慢性间歇性腹泻。
02 病因/发病机制
- 分泌性腹泻：通常由于毒性或感染性病因导致水分排入肠腔增多。
- 渗透性腹泻：由于肠腔内容物过多、消化不良或吸收不良，导致进入肠腔的水分增加。
- 渗透性增加：肠壁的物理变化降低了肠道屏障的完整性，导致渗漏进入肠腔。
- 胃肠道蠕动异常：如肠蠕动亢进。
- 许多病例涉及这些病理生理机制的组合。
- 慢性腹泻可能是原发性胃肠道疾病（原发性肠病）或胃肠道外疾病（继发性肠病）的一种表现（表1）。
- 原发性肠病是慢性腹泻最常见的病因。原发性肠病可分为慢性炎症性肠病、感染性肠病、肿瘤性肠病和机械性肠病。慢性炎症性肠病是慢性腹泻最常见的病因，发病率高达71%。
- 慢性炎症性肠病可进一步分为食物反应性肠病、抗生素反应性肠病或类固醇反应性肠病。食物反应性肠病占慢性炎症性肠病犬的66%。
- 慢性腹泻的第二大病因是感染性腹泻（如贾第鞭毛虫、球虫、弓形虫、利什曼原虫）。
1. 受影响的系统
- 胃肠道。
- 肌肉骨骼系统：体重减轻。
03 病史
- 公狗占多数。
- 中年犬最常见。
1. 风险因素
- 饮食改变、喂食不易消化或高脂肪饮食、压力或心理因素。
- 大型犬，尤其是德国牧羊犬，抗生素反应性腹泻的发病率最高。
- 大型犬发生肠套叠/扭转的风险较高；可能与胰腺外分泌功能不全有关。
- 脓毒血症最常见于生活在农村地区的年轻大型犬，墨西哥湾沿岸地区的发病率更高。
- 组织细胞溃疡性结肠炎（与侵袭黏附性大肠杆菌有关）：拳师犬、年龄小于3岁的法国斗牛犬。
2. 病史发现
- 腹泻：大肠性腹泻（排便次数增加、粘液过多、拉稀和血便）、小肠性腹泻（排便次数正常或轻度增加、粪便量正常或增加、体重减轻+/-呕吐+/-浆液性腹泻）或混合性腹泻。
- 嗜睡。
- 体重减轻。
- 腹胀。
- 腹痛。
- 呕吐。
- 肠鸣音亢进。
- 腹泻/便血。
- 多食或厌食。
- 瘙痒。
04 临床表现
- 体重减轻。
- 腹胀。
- 肠鸣音亢进。
- 脱水。
- 直肠触诊手套上有血便。
- 直肠触诊可发现结肠直肠粘膜不规则、腔内或腔外直肠肿块、直肠狭窄或腰下淋巴结肿大。
- 可触及增粗的肠环。
- 腹腔积液。
05 鉴别诊断
- 原发性肠病。
— 饮食反应性肠病。
— 抗生素反应性肠病。
— 传染性原因，如贾第鞭毛虫、组织胞浆菌病、猫白血病病毒、猫免疫缺陷病毒、腐霉菌、蠕虫。
— 肿瘤，如淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、肥大细胞瘤。
— 炎症性肠病。
— 淋巴管扩张症。
— 机械性梗阻。
— 肠易激综合征。
- 继发性肠病。
— 最常见的是胰腺外分泌功能不全。
— 其他包括胰腺炎、非典型阿狄森氏病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、肾病、肝病（门体分流）或充血性心力衰竭。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/血液分析
- 贫血。
- 严重低蛋白血症（<2 g/dL）与预后不良有关。广泛低蛋白血症可能与蛋白丢失性肠病有关。
- 肝酶【丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）】轻度至中度升高可继发于反应性肝炎。
- 患淋巴管扩张症的犬可能会出现低胆固醇血症，因为胆固醇会在淋巴液中流失，并发生吸收不良。
2. 其他实验室检测
（1）明确感染原因
- 粪便漂浮离心法可鉴别虫卵和寄生虫。
- 建议用ZnSO4和离心法进行粪便漂浮，以确定贾第便秘虫囊蚴。为提高检测的灵敏度，应评估相隔3天采集的3份粪便样本。直接免疫荧光检测或SNAP检测可提高诊断率。
- 粪便聚合酶链式反应（PCR）检测法可用于检测美洲异毕吸虫、隐孢子虫和其他传染病的虫卵。
- 酶联免疫测定法可用于检测血清或尿液中的组织胞浆菌抗原。
- 腐霉菌可通过两种血清学试验（免疫印迹试验和酶联免疫吸附试验）进行诊断。也可从肠道组织中培养出病原体，或对受感染的组织进行PCR检测。
- 猫白血病病毒和猫免疫缺陷病毒血清学筛查可排除与病毒相关的肠炎。
（2）特殊胃肠道检查
- 可测定钴胺素，如果钴胺素不正常，则表明胰腺外分泌功能不全、回肠粘膜严重病变和肠道菌群失调。严重的低钴胺素水平（<200 pg/mL）与预后不良有关。
- 胰蛋白酶样免疫反应在胰腺外分泌功能不全时降低。
- 胰腺炎时犬免疫反应性胰脂肪酶（spec cPL）会升高。
- 患有炎症性肠病且spec cPL升高的犬对类固醇的反应和预后都很差。
- 粪便α-1-蛋白酶抑制剂测定是蛋白丢失性肠病的诊断性测试。需要收集并冷冻三份不同的粪便样本送检。
- 通过PCR可以测量粪便中微生物群的失调指数。这也有助于预测宠物转化粪便中胆汁酸的能力。
- 检测血清和粪便中的犬钙卫蛋白可能是慢性腹泻犬的有用生物标志物。粪便钙卫蛋白可用于区分食物反应性肠病、抗生素反应性肠病和类固醇反应性肠病。
- 核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (pANCA) 滴度的存在与慢性肠病有关，尤其是与食物反应性肠病有关。
（3）检测继发性肠病的病因
- 非典型阿狄森氏病会导致慢性胃肠道症状时好时坏。静息皮质醇>2 μg/dL可排除肾上腺皮质功能减退。如果静息皮质醇<2 μg/dL，则应进行促肾上腺皮质激素刺激，以评估肾上腺对刺激做出适当反应的能力。
- 甲状腺检测，评估猫是否有甲状腺功能亢进，狗是否有甲状腺功能减退。
- 通过胆汁酸检测肝胆疾病。
3. 影像学检查
- 腹部放射线检查可能无异常，或者与胰腺炎、部分肠梗阻、肿块、异物、器官肿大、肝胆疾病和/或渗出一致。
- 胸片通常无异常，但可能会发现转移性疾病或蛋白丢失性肠病相关的胸腔积液。
- 腹部超声可评估所有腹部器官。可确定腹泻的肠外原因。肠壁厚度是慢性肠病的一个不敏感和非特异性指标。肠壁粘膜的回声是炎症性疾病的更特异性指标。十二指肠或空肠出现高回声条纹提示蛋白丢失性肠病。十二指肠或空肠出现高回声斑点可提示炎症性疾病。
4. 其他诊断检查
- 超声引导下胃肠道肿块病变的细针穿刺有助于诊断肥大细胞瘤、癌和大细胞淋巴瘤。
- 穿刺可能与肿瘤细胞的播散有关。
- 诊断时可能需要进行肠道活检：通过探查性开腹手术进行全层活检或通过内窥镜进行部分活检。当出现大肠和小肠腹泻时，应收集回肠和十二指肠活检样本。
- 治疗性试验。
— 食物反应性肠病的饮食试验。如果排除了消化不良、代谢性、寄生虫、饮食和感染等原因，则可考虑在进行高级诊断（内窥镜检查或腹腔镜检查和活检）之前，对病情稳定的犬进行为期2周的饮食试验，使用排除性饮食（新型、单一蛋白质来源）。
— 抗生素反应性肠病的抗生素试验：泰乐菌素或甲硝唑试验，为期10天。
5. 病理结果
- 胃肠道和结肠活检可能无异常或显示炎症（淋巴细胞浆细胞、嗜酸性粒细胞或混合细胞）。
07 治疗
- 继发于感染性疾病或继发性肠病的慢性腹泻应采取适当的药物治疗。
- 饮食试验可用于诊断食物反应性肠病。
- 抗生素试验可用于诊断抗生素反应性肠病。
- 类固醇或免疫抑制反应性肠病可能对泼尼松龙或免疫抑制药物有反应。在此阶段通常需要进一步诊断，包括胃肠道活检。
1. 首选药物
- 抗生素反应性肠病。
— 使用甲硝唑（10-15 mg/kg，PO，q12h）或泰乐菌素（25 mg/kg，PO，q12h）进行治疗试验，至少10天。
- 免疫抑制或类固醇反应性肠病。
— 泼尼松龙或泼尼松（0.5-1 mg/kg，PO，q12-24h）或环孢素（5 mg/kg，PO，q24h）。
- 补充纤维可改变慢性腹泻犬的粪便微生物，使其更接近健康犬的粪便微生物。
2. 注意事项/药物相互作用
- 抗胆碱能药会加重多种慢性腹泻病因的病情；有时也用于缓解肠易激综合征引起的痉挛。
3. 替代药物
- 初步研究表明，输注异基因脂肪组织间充质干细胞可能在治疗慢性肠病中有一定的效果。
4. 适当的医疗保健
- 患有慢性腹泻的狗通常可以接受门诊治疗。
- 脱水患者可能需要住院并接受静脉输液支持治疗。
5. 护理
- 保持肛周清洁干燥非常重要。对该区域进行卫生修剪有助于保持卫生和舒适。
6. 饮食
- 慢性腹泻的猫可能会在1-3周内对改变饮食做出反应；但饮食中的脂肪含量似乎并不是影响因素。
- 患有IBD的狗使用水解蛋白饮食比使用新型蛋白饮食的临床反应更好，复发率更低。需要服用药物的IBD狗对水解蛋白饮食的反应比单独服用药物更好。
- 患有慢性特发性大肠腹泻的狗通常对添加可溶性纤维（Metamucil纤维粉2汤匙/天或洋车前子1.33 g/kg/天）的高消化率饮食反应良好。
7. 活动
- 久坐不动的狗进行低强度到中等强度的间歇运动可改善慢性腹泻的症状。
8. 手术注意事项
- 可从清晰可见的肠道节段/位置获取全层活检组织。
- 如果需要对多个器官（如小肠、淋巴结、胃、胰腺、肝脏）进行活检并能纠正异常发现，手术方法可能是最有利/实用的方法。
- 手术方法的其他适应症包括有证据表明存在梗阻、肠道肿块或超声引导手术无法触及的中段小肠疾病，或者由于对治疗反应不佳而对基于内镜活检或超声引导手术的诊断产生质疑。
