01 定义/概述
- 吞咽困难可引起食物或饮用水从口中掉落、费力吞咽、反流、咳嗽等临床表现。
- 吞咽困难根据其解剖起源分为：口腔、咽、环咽和食管。
- 咽和环咽是最常见的吞咽困难部位，但多达三分之一的吞咽困难患者可能有一个以上的部位受到影响。
- 吞咽痛最常见于食管疾病（异物、严重食管炎等）。
- 食管源性的吞咽困难将在“巨食管”和“反流”章节中讨论。
- 形态/结构（异物、狭窄、肿块等）和功能（不协调、神经肌肉疾病导致的虚弱等）问题均可导致吞咽困难。
02 病因/发病机制
- 口腔准备期（摄入食物到完成咀嚼）是主观意识控制的。口腔准备期的异常通常与牙病、口臭、唇（颅神经V和VII）、舌（颅神经XII）和颊（颅神经V和VII）相关疾病有关。
- 口腔吞咽困难通常通过体格检查和观察患者进食来诊断。
- 咽期是指吞咽反射启动，食团开始进入咽至环咽肌松弛后食团进入食管的阶段。食团对咽后部产生机械刺激，咽部从前至后的收缩将食团向后部推进。
- 咽期的咽部异常与继发于神经病变或肌病、咽部肿瘤或异物或环咽肌疾病的咽部无力有关。
- 环咽期的定义是食团通过食管上括约肌的过程。它包括环咽肌的放松和咽部肌肉的收缩同步进行，从而使食团通过食管上括约肌。
- 软腭和喉部的抬高以及会厌的后屈分别保护鼻腔、声带和呼吸道。
- 疾病有两种形式。
— 环咽肌张开或闭合障碍（贲门失弛缓症）。
— 环咽松弛与咽部收缩不协调。
- 口咽期重复多次，导致连续吞咽。
- 食管期是不自主的，首先是上消化道松弛，然后食管内的食团向下移动并通过食管下括约肌。
1. 受影响的系统
- 胃肠道。
- 神经系统。
- 神经肌肉。
- 呼吸系统。
03 病史
- 狗和猫（罕见）。
- 导致吞咽困难的先天性疾病（如环咽失弛缓症、腭裂、食道裂孔疝）通常在1岁以下的动物中确诊。
- 幼犬更有可能患有先天性畸形，如环咽失弛缓症、先天性巨食管、血管环畸形和腭裂。
- 血管环畸形幼崽在6-8周断奶后吃固体食物时可能会出现反流。
- 腭裂幼犬经常在哺乳时被诊断出来，因为乳汁会通过鼻子反流。
- 患有环咽贲门失弛缓症的幼犬通常会出现反复吞咽、吞咽困难和吞咽时反胃的症状。水、牛奶或食物可能会从鼻腔反流。
- 后天性食管运动障碍和咽部无力在老年患者中更为常见。
- 老年犬，尤其是拉布拉多猎犬，更容易继发于多发性神经病而出现食管运动障碍。
- 口腔肿瘤（雄性多于雌性）：可卡犬、拳师犬、威玛犬、金毛寻回猎犬、德国牧羊犬、德国短毛犬、戈登猎犬、迷你贵宾犬、松狮犬。
- 口咽吞咽困难：斗牛犬、金毛寻回猎犬、拉布拉多寻回猎犬。
- 口腔嗜酸性肉芽肿：西伯利亚哈士奇犬。
- 发病率因潜在病因而异。
- 多达三分之一的吞咽困难犬在视频荧光镜检查中发现多个功能障碍区域。
- 食道运动障碍占吞咽困难患者的近一半。巨食管是导致犬吞咽困难的最常见原因之一。
- 猫：继发于肿瘤、牙病等的口腔吞咽困难很常见。猫的口咽功能障碍很少被诊断出来。
1. 病史发现
- 流口水（由于疼痛或无法吞咽唾液）、吞咽困难、食欲旺盛、反复或夸张地尝试吞咽、吞咽时头部位置异常（颈部伸直、弯曲等）、下颌过度活动、流鼻涕（由于食物和液体从鼻腔反流）、咳嗽（由于吸入）、反胃、吞咽疼痛，偶尔还可能不愿进食和体重减轻。如果舌头功能不正常，可能会出现吞咽和咀嚼问题，如食物从口中掉落等。
- 确定发病和进展情况。异物会导致急性吞咽困难。咽部吞咽困难可能是慢性和隐匿性的。
04 临床表现
- 在诊断吞咽困难时，有必要进行全面的体格检查、神经系统检查、镇静口咽检查以及观察患者的进食和饮水情况。
— 体格检查：评估全身神经肌肉疾病的体征。肌肉无力、萎缩、僵硬。
— 神经系统检查：颅神经，评估舌和下颌的张力和功能。确定是否有神经肌肉疾病、脊髓反射减弱或消失的迹象。吞咽反射存在与否与吞咽能力无关。
— 口咽检查：评估喉功能。排除形态异常，如牙病、异物、炎性病变、腭裂、舌面异常和口咽肿瘤。
— 观察进食情况（罐头和狗粮）：有助于将问题定位为口腔、咽部或食道吞咽困难。
- 口腔吞咽困难：进食行为改变（如食物掉落、歪头、嘴巴难以张开或闭合）。吞咽和形成食团有困难。疼痛、食物挤在颊褶内提示口腔吞咽困难。
- 咽部吞咽困难。
— 吞咽食物正常。
— 反复吞咽是典型的咽部吞咽困难。可能会出现过度吞咽和食物从口中脱落的情况。
- 环咽部吞咽困难。
— 常见于反复非生产性吞咽。经常反胃或吐出食物。
— 咽反射和吞咽动作正常。
— 当食物进入封闭的食管上括约肌时，通常会观察到鼻腔反流。
- 食管吞咽困难。
— 最常见的原因包括继发于巨食管、食管炎、食管狭窄和食管异物的食管运动障碍。
— 通过胸部和颈部的放射线检查和视频荧光镜检查进行诊断。胃食管吞咽困难：最常见的原因是滑动性食管裂孔疝，通常与胃食管反流和随后的食管炎有关。
05 鉴别诊断
1. 口腔吞咽困难
- 机械性异常可能与牙科疾病、肿瘤、咀嚼肌肌炎、下颌骨骨折、颞下颌关节疾病有关。
- 炎症（溃疡、口腔炎、舌炎、嗜酸性肉芽肿、严重淋巴腺病、咽峡炎、口腔脓肿等）可能与疼痛有关，导致患者不愿咀嚼、吞咽或形成食团。
- 神经系统异常可能与影响三叉神经（三叉神经炎等）或面神经的颅神经疾病有关。重症肌无力和其他后天性疾病可能会影响神经功能。
2. 环咽部吞咽困难
- 与咽部肿瘤、异物等有关的机械性异常。
- 导致咽部无力的炎症性疾病：炎症、免疫介导的多发性肌炎、感染性肌炎（弓形虫病、新孢子虫病、病毒性乳头状瘤病等）。
- 神经系统/神经肌肉：多发性肌炎、多发性神经病、神经肌肉交界病（重症肌无力、肉毒素中毒、破伤风、蜱叮咬麻痹）、肌营养不良、狂犬病、甲状腺功能减退。其他影响脑干或外周神经的中枢神经系统疾病（图1）。
- 环咽失弛缓症：病因不明。幼犬的神经肌肉疾病，在咽收缩期间食管上括约肌放松不同步。
3. 食道吞咽困难
- 必须区分反流（被动）和呕吐（主动）。
- 机械异常可能导致梗阻或运动障碍：巨食管、肿瘤、异物、狭窄、血管环异常、寄生虫结节（血色食道虫）。
- 炎症性疾病：食管炎是运动障碍的常见原因。食管炎可能是呕吐、胃食管反流（全身麻醉的主要和次要原因）的结果。
06 诊断
1. 全血细胞计数/生化/尿液分析
- 可能在正常范围内。
- 炎症状况可能导致白细胞增多。
- 肌病可能表现为肌酸酐激酶升高。
2. 其他实验室检查
- 乙酰胆碱受体抗体血清学：重症肌无力。
- 2M型肌肉抗体血清学：咀嚼肌肌炎。
- T4、游离T4、TSH、抗甲状腺球蛋白抗体：甲状腺功能减退。
- 猫免疫缺陷病毒/猫白血病病毒（FIV/FeLV）。
3. 影像学检查
- 一旦排除口腔吞咽困难，进行颈部和胸部X线检查。有利于鉴别吸入性肺炎。
- 钡食管造影（口服液体钡，然后立即进行胸部X光片检查）可能有助于诊断食管疾病（肿块、狭窄等）。食管造影正常无法排除食管运动障碍。
- 钡剂视频荧光透视对于全面评估咽、环咽和食管功能以及上下食管括约肌的适当协调是必要的。
- 可能需要CT和/或MRI来进一步评估疑似肿块。
4. 其他诊断程序
- 咽、食管、食管上括约肌和食管下括约肌的内窥镜检查：内窥镜在软腭上后弯，以评估鼻咽。
- 肌电图：用于确定肌病的存在。
- 疑似重症肌无力的重复神经刺激/腾喜龙试验（依酚氯铵0.1-0.2 mg/kg静脉注射）。
- 中枢神经系统疾病患者的脑脊液分析。
5. 人畜共患病
- 狂犬病：如果吞咽困难的动物死于快速进展的神经系统疾病，请提交给卫生部门指定的实验室进行狂犬病检查。
07 治疗
- 在可能的情况下，治疗吞咽困难的根本原因是成功管理和解决症状的核心。
- 环咽肌切开术似乎对环咽失弛缓症有益。
1. 首选药物
- 吞咽困难的治疗针对的是根本原因。
2. 注意事项/药物相互作用
- 由于吞咽困难患者有较高的误吸风险，因此应谨慎使用硫酸钡进行射线照相/视频荧光内镜。
3. 护理
- 大多数患者可以在门诊接受治疗。
- 吸入性肺炎、中枢神经系统疾病、全身严重无力等复杂因素可能需要住院、支持性护理和靶向治疗。
- 在吸入性肺炎的情况下，可能需要支持性治疗。
- 适当的护理势在必行，特别是对于因肌病、神经肌肉接头病而全身无力的患者：旋转姿势、良好的衬垫和物理治疗。
4. 饮食
- 为所有吞咽困难患者制定适当和完整的营养策略应该是当务之急。
- 在喂食期间和喂食后10-15分钟内，将宠物保持在直立和垂直的位置可能是有益的；然而长期益处值得怀疑。
- 当不能耐受口服喂养时，应放置喂食管（胃切开术/经皮内镜胃切开术）以保持足够的水分、营养和药物管理。
- 咽下吞咽困难患者可能会耐受干粗粮，而不是罐装/湿食。
5. 手术治疗
- 环咽肌切开术可能对环咽部吞咽困难/贲门失弛缓症患者有益。手术前使用视频荧光内镜进行正确诊断至关重要。
